Tiivistelmä: Patologinen murtuma ja rasitusmurtuma
- Patologinen murtuma ei johdu urheilun tuomasta ylikuormituksesta (”liian paljon, liian nopeasti”), vaan luun vetolujuutta sisäisesti heikentävästä perussairaudesta tai lääkityksestä.
- Tyypillisimpiä syitä ovat pitkälle edennyt osteoporoosi, pitkäaikainen kortisonilääkitys, tiettyjen osteoporoosilääkkeiden (bisfosfonaatit) aiheuttama luun rakenteen muuttuminen tai harvinaisena syynä luusyöpä/etäpesäke.
- Vaaran merkkejä (”Red flags”) ovat ilman tapaturmaa tai treenin lisäystä alkanut syvä luukipu, kipu joka jatkuu levossa ja öisin, sekä aiempi syöpähistoria.
- Bisfosfonaattien pitkäaikaiskäyttö voi johtaa ns. epätyypilliseen reisiluun murtumaan (AFF), jossa reisiluu katkeaa yhtäkkiä aivan normaalissa rasituksessa.
- Patologisen murtuman tunnistaminen vaatii lääkäriltä laajaa kliinistä kokemusta. Varma diagnoosi ja syövän poissulku edellyttävät aina laadukasta kuvantamista, kultaisena standardina magneettikuva (MRI) tai TT-kuvaus.
- Hoito eroaa täysin tavallisista urheilumurtumista: ensimmäinen askel on välitön kuormituksen poisto (varauskielto) ja murtuman taustalla olevan lääketieteellisen syyn hoitaminen.
- Uhkaava tai jo tapahtunut patologinen murtuma vaatii lähes poikkeuksetta raskaan kirurgisen tuennan (esim. ydinnaulaus) luun luhistumisen estämiseksi.
- Huom: Fokusoitua paineaaltohoitoa (F-ESWT) ei saa koskaan antaa alueelle, jossa epäillään tai tiedetään olevan syöpäkasvain, sillä hoito kiihdyttää voimakkaasti kudosten verenkiertoa ja solujen jakautumista.
Patologinen murtuma ja rasitusmurtuma, yleisimmät syyt ja hoito
Patologiset murtumat ovat tiloja, joiden taustalla ei ole ”liian paljon, liian nopeasti” -tyyppinen treenivirhe, vaan luun vetolujuutta ja biologiaa sisäisesti heikentävä perussairaus. Tällainen syy voi olla esimerkiksi pitkälle edennyt osteoporoosi, luusyöpä, etäpesäke tai pitkäaikainen vahva lääkitys (esimerkiksi bisfosfonaatit). Vaikka syöpä luussa on verrattain erittäin harvinainen löydös, tulee hoitavalla lääkärillä ja radiologilla olla sekin vaihtoehto aina mielessä, erityisesti jos kipu on alkanut ilman loogista syytä.
Ortopedian kentällä valtaosa rasitusmurtumista liittyy perusterveiden ihmisten lisääntyneeseen liikuntaan ja mekaaniseen ylikuormitukseen (Lue lisää: rasitusmurtumatI)
). Kliinisessä lääkärintyössä on kuitenkin aivan ensiarvoisen tärkeää tunnistaa ns. patologiset rasitusmurtumat ja erottaa ne urheiluvammoista.
Patologisen murtuman tunnistaminen vaatii lääkäriltä laajaa kliinistä osaamista ja kokemusta, sillä väärä diagnoosi (esim. ”lihasjumi”) ja viivästynyt hoito voivat johtaa katastrofaalisiin seurauksiin potilaan yleisterveyden kannalta. Röntgenlääkäreiden eli radiologien rooli on tässä myös hyvin suuri, varsinkin nykyaikana, kun potilaat saattavat omatoimisesti hakeutua yksityisesti magneettikuviin (MRI), jolloin lähetteen lääketieteelliset esitiedot saattavat olla hyvin heikot.
Patologinen murtuma ja sen 3 ilmentymää
1. Syövän suorat ja epäsuorat vaikutukset luustoon
Jos potilaalla on jossain vaiheessa elämää ollut aiempi syöpähistoria ja hänelle kehittyy yllättävä ja paheneva luusärky rasituksessa tai öisin, ortopedin on aina pidettävä kliinisessä mielessä syövän uusiutumisen tai etäpesäkkeen mahdollisuus.
Suorat vaikutukset (Etäpesäkkeet ja myelooma):
Tietyt syövät, kuten rinta-, eturauhas-, keuhko- ja munuaissyöpä, lähettävät herkästi etäpesäkkeitä (metastaaseja) juuri luiden verenkiertoon ja ytimeen. Syöpäsolut häiritsevät paikallisesti luun fysiologista uusiutumista ja aiheuttavat usein osteolyysiä eli luukudoksen kalsiumin sulamista. Myös multippeli myelooma (luuydinsyöpä) heikentää luiden rakenteen sisältäpäin ontoksi, jolloin luu voi murtua aivan normaalissa rasituksessa, kuten pelkästä kävelystä tai kevyestä nostosta.
Epäsuorat vaikutukset (Sädehoito ja solunsalpaajat):
Vaikka itse syöpä olisi leikattu ja onnistuneesti voitettu, aiemmin mahdollisesti saatu lantion tai alaraajan alueen paikallinen sädehoito on voinut tuhota luiden mikroverenkiertoa ja luuta rakentavia eläviä soluja (osteoblasteja). Tämä tekee sädehoidetusta luusta joustamattoman, hauraan ja alttiin rasitusmurtumille jopa kymmeniä vuosia hoitojen jälkeen. Myös tietyt raskaat syöpälääkkeet ja solunsalpaajat voivat sivuvaikutuksenaan heikentää koko kehon luuston mineraalitiheyttä.
Pahin skenaario (Diagnoosin viivästyminen ja luhistuminen):
Jos patologista, syvää luukipua hoidetaan viikkotolkulla vain hieronnalla tai tavallisena urheiluvammana ilman asianmukaista lääkärin arviota ja kuvantamista (kuten MRI-kuvaa), piilevä kasvain tai vakava luustohäiriö voi jäädä huomaamatta. Hoitamattomana tällainen rasituksessa heikentynyt reisiluun tai lantion murtuma voi katketa kokonaan aivan normaalissa arjessa, mikä on potilaalle valtava inhimillinen ja kirurginen katastrofi. Tämä tosiasia korostaa voimakkaasti sitä, miksi epätyypillinen, pitkittyvä tai selittämätön kipu vaatii aina erikoislääkärin arvion. Hyvä, lääkärin kirjoittama kuvantamislähete helpottaa myös radiologin työtä valtavasti, jolloin vaaralliset löydökset myös löytyvät kuvista varmemmin.
2. Osteoporoosilääkkeiden tyyppihaitta: Epätyypillinen reisiluun murtuma (AFF)
Yksi nykylääketieteen merkittävimmistä paradokseista liittyy osteoporoosin (pitkälle edenneen luukadon) hoitoon käytettäviin lääkkeisiin, erityisesti bisfosfonaatteihin ja denosumabiin. Nämä lääkkeet ovat lääketieteellisesti erinomaisia ja elintärkeitä estämään vaarallisia nikama- ja rannemurtumia, sillä ne estävät tehokkaasti luuta hajottavien solujen (osteoklastien) toiminnan.
Jos lääkkeiden käyttö kuitenkin jatkuu keskeytyksettä vuosia ilman ammattilaisen määräämiä taukoja, luun oma luonnollinen, jatkuva uusiutuminen ja korjautuminen (remodellaatio) saattaa pysähtyä liikaa. Kun luu ei uusiudu, se menettää fysiologisen joustavuutensa, eikä se pysty enää korjaamaan normaalin arjen ja kävelyn aiheuttamia pieniä mikrovaurioita.
Tämän vuosien lääkityksen seurauksena voi syntyä ns. epätyypillinen reisiluun murtuma (Atypical Femoral Fracture, AFF). Se sijaitsee lähes poikkeuksetta tarkalleen reisiluun varren ulkokaarella (ns. tension- eli vetopuolella), täysin toisin kuin perinteiset nuorten urheilijoiden rasitusmurtumat (Lue aiheesta: Reisiluun rasitusmurtuma ja lantion rasitusmurtumat)
Tyypillisesti potilas kokee viikkojen tai kuukausien ajan epämääräistä reiden tai nivusen kipua kävellessä, ennen kuin haurastunut luu yhtäkkiä katkeaa kokonaan. Joskus esioireita ei ole juuri ollenkaan, ja luu vain katkeaa hyvin pienessäkin rasituksessa. Lääketieteellinen historia ja oikea anamneesi (kysymykset lääkityksestä) ovat siksikin aivan ensiarvoisen tärkeässä roolissa mietittäessä kuvantamisen suuntaa.
3. Muut tavanomaiset patologiset rasitusmurtumat
Osteoporoosi ja ikääntyminen: Pelkkä iän tuoma vaikea osteoporoosi altistaa itsessään erityisesti lantion alueen, selkänikamien, ristiluun (sacrum) ja häpyluun hius- ja rasitusmurtumille – täysin ilman kaatumista tai tapaturmaa. Nämä murtumat oireilevat usein äkillisenä ja selittämättömänä selkä- tai nivuskipuna, joka estää kävelyn.
Glukokortikoidit (Kortisoni): Pitkäaikainen suun kautta otettava raskaampi kortisonilääkitys (jota käytetään elämää pelastavasti esim. vaikean reuman, astman tai tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa) on erittäin merkittävä lääketieteellinen luukatoa aiheuttava tekijä, joka moninkertaistaa erilaisten patologisten murtumien riskin kehossa.
Nivelreuma: Itse aktiivinen tulehdussairaus (reuma) yhdistettynä sen vaatimiin pitkäaikaisiin lääkityksiin ja liikkumattomuuteen altistaa erityisesti alaraajojen ja jalkapöydän pienten luiden rasitusmurtumille.
Tutkimukset ja erotusdiagnostiikka
Patologisen murtuman erottaminen tavallisesta ”lenkkeilijän rasitusmurtumasta” vaatii ortopediltä tarkkaa salapoliisityötä ja täysin oikein kohdennettuja tutkimuksia.
Kliininen tutkimus: Vastaanotolla ortopedi selvittää aina huolellisesti potilaan lääkityshistorian (erityisesti aiemmin mainitut bisfosfonaatit ja kortisoni), mahdolliset aiemmat syöpäsairaudet ja kivun tarkan luonteen. Onko kipua jatkuvasti myös öisin levossa? Yösärky on tiettyjen syöpien ja kasvainten tyyppioire.
Röntgenkuvaus: Perustutkimus. Esimerkiksi AFF (epätyypillinen reisiluun murtuma) näkyy usein jo tavallisessa röntgenissä klassisena luun ulkoreunan paksuuntumisena (kortikaalinen ”beaking”, kts. kuva 1 oikeanpuoleinen magneettikuva) ja sitä seuraavana poikittaisena murtumalinjana. Myös syövän aiheuttamat patologiset luutumattomuudet voivat näkyä luun rakenteen mustina puutoksina. Lisäksi tietyt aggressiiviset syövät ja etäpesäkkeet voivat ”nakertaa” luun kovaa kuorikerrosta (cortex), mikä näkyy nopeasti kuvantamistutkimuksissa ja voi itsessään olla se ratkaiseva heräte sille, että radiologi alkaa epäillä syöpää oireen taustalla.
Magneettikuvaus (MRI) ja Tietokonetomografia (TT): Nämä ovat epäselvissä luukivuissa ehdottomat kultaiset standardit. MRI-kuvan avulla kokenut radiologi pystyy usein erottamaan nopeasti, onko kyseessä täysin hyvänlaatuinen urheilijan luuödeema (neste luuytimessä) vai epäilyttävä, tilaa vievä pehmytkudosmassa/kasvain luun sisällä. Mikäli jostakin yksittäisestä luusta löytyy vähäisiäkin viitteitä syöpäsairaudesta, potilaalta kuvataan sairaalassa rutiinisti koko vartalo tietokonekuvalla (TT / CT). Tällä pyritään selvittämään luotettavasti, mikä syöpä on kyseessä, ja myös taudin levinneisyyden arvioinnissa tutkimuksella on ratkaiseva roolinsa.
Laboratoriokokeet ja isotooppikuvaukset: Tarvittaessa erikoissairaanhoidossa tarkistetaan veren kalsium- ja fosfaattitasapaino, D-vitamiini (S-D-25), lisäkilpirauhashormoni, tulehdusarvot ja tehdään luuston isotooppikartta tai PET-TT-kuvaus (positron emission tomography). Tämä on tuki- ja liikuntaelimistön tuumoreissa (varsinkin sarkooma-tyyppisissä syövissä) yleisesti ja tehokkaasti käytetty menetelmä lisätutkimuksena varsinaisessa selvittelyvaiheessa.
Hoitopolku – Eroaa merkittävästi tavallisista murtumista
Koska luun fysiologia ja biologia on patologisissa murtumissa jo valmiiksi sairauden vuoksi häiriintynyt, ortopedisen hoidon on oltava erittäin tarkkaan harkittua.
1. Perussyyn hoito ja kuormituksen poisto
Konservatiivisessa hoidossa ehdottomasti oleellisinta on välitön mekaanisen kuormituksen poisto luhistuvalta luulta (mikä tarkoittaa usein täyttä varauskieltoa kyynärsauvojen avulla) sekä murtuman taustalla olevan lääketieteellisen syyn hoitaminen. Jos kyseessä on osteoporoosilääkityksen aiheuttama epätyypillinen reisiluun murtuma (AFF), bisfosfonaattilääkitys on lääkärin luvalla lopetettava välittömästi ja korvattava muilla menetelmillä. Jos taustalla on vaikea osteoporoosi, kalsium- ja D-vitamiinitasot on optimoitava huippuunsa erikoislääkärin ohjein.
2. Kirurginen hoito on usein välttämätön
Kirurgialla on patologisten murtumien hoidossa erittäin suuri ja usein elämää pelastava rooli:
Ennaltaehkäisevä (profylaktinen) kiinnitys: Esimerkiksi magneettikuvassa todetun, uhkaavan AFF-murtuman kohdalla oireileva reisiluu tuetaan usein kirurgisesti pitkällä ja paksulla titaanisella ydinnaulalla jo paljon ennen kuin luu ehtii katketa. Tämä säästää potilaan massiiviselta leikkaukselta ja mahdollistaa välittömän kävelyn.
Kasvainkirurgia: Jos luun murtuminen johtuu syövän etäpesäkkeestä (metastaasista), syöpäkudos poistetaan tai sädetetään, ja ontoksi jäänyt luu tuetaan usein erittäin vahvoilla titaani-implanteilla (naulat/levyt) ja luusementillä. Tämä tehdään siksi, että pelkkä luun oma heikentynyt korjausmekanismi ei missään olosuhteissa kykene enää rakentamaan lujaa kallusta kasvaimen tuhoamalle alueelle.
3. Miksi F-ESWT ei sovi patologisen murtuman hoitoon syöpäpotilaalle?
Vaikka käytämme fokusoitua paineaaltohoitoa (F-ESWT) ja se on klinikallamme yksi tutkitusti tehokkaimmista kajoamattomista keinoista murtumien viivästyneeseen luutumiseen (Lue aiheesta lisää: Luutumattomat murtumat (Nonunion) ja hoito), lääketieteelliset reunaehdot ja vasta-aiheet hoidolle ovat tiukat.
F-ESWT-hoitoa ei saa koskaan antaa alueelle, jossa tiedetään tai edes epäillään olevan aktiivinen syöpäkasvain tai luumetastaasi. Laitteen tuottamien paineaaltojen voimakkaasti luusoluja, kantasoluja ja verisuonitusta (angiogeneesia) stimuloiva vaikutus voisi teoriassa kiihdyttää kohtalokkaasti myös syöpäsolujen omaa kasvua verenkiertoa lisäämällä.
Poikkeuksena lääkkeiden aiheuttamat murtumat: Mikäli kyseessä on täysin varmistettu hyvänlaatuinen AFF, eli bisfosfonaattien aiheuttama luun jäykistymismurtuma, ja murtuman luonnollinen parantuminen on lääkityksen jäännösvaikutuksen vuoksi heikkoa, voidaan F-ESWT:llä toisinaan turvallisesti tehostaa paranemista. Käytännön työssä tälle on kuitenkin harvoin kliinistä tarvetta tässä nimenomaisessa indikaatiossa, koska AFF hoidetaan tyypillisesti leikkauksella.
Huomioitavaa on, että pahanlaatuisten luukasvainten (sarkoomien) kirurgia on esimerkiksi Etelä-Suomessa aina keskitetty täysin yliopistosairaalan kokeneille luutuumorikirurgeille. Siellä vaativa hoito toteutetaan moniammatillisena tiimityöskentelynä eri alojen (onkologia, patologia, ortopedia) huippuammattilaisten kesken.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Patologiset murtumat
Mistä tiedän, johtuuko kipuni tavallisesta rasituksesta vai onko se vakavampi, patologinen kipu?
Patologinen rasitusmurtuma iskee usein täysin ”puun takaa” silloin, kun et ole tehnyt absoluuttisesti mitään muutoksia treenimääriisi, tai käytät päivittäin luustoa heikentäviä reseptilääkkeitä (kuten pitkäaikaista kortisonia reumaan tai bisfosfonaattia osteoporoosiin). Myös outo, öisin unesta herättävä ja alati paheneva leposärky on lääketieteellinen varoitusmerkki, joka vaatii aina välittömän lääkärin tutkimuksen.
Voiko nuorella ja terveellä urheilijalla oikeasti olla patologinen rasitusmurtuma?
Kyllä voi, mutta se on erittäin harvinaista. Nuorilla taustalla voi olla esimerkiksi syömishäiriöiden tai RED-S -oireyhtymän (suhteellinen energiapuutos urheilussa) aiheuttama varhainen ja vakava luukato, jolloin luun tiheys ja rakenne ovat jo parikymppisenä luustollisesti ”ikääntyneet” ja murtuvat helposti. Myös nuorilla voi toki esiintyä satunnaisia hyvän- tai pahanlaatuisia luukasvaimia, joiden varhainen erottaminen tavallisesta juoksijan rasitusmurtumasta on MRI:llä tärkeää.
Näyttääkö magneetti luusyövän ja kuinka tavallisia ne ovat?
Onneksi luun primäärit syöpäkasvaimet ovat erittäin harvinaisia, eli sinun ei missään nimessä tule epäillä syöpää ensimmäiseksi syyksi, mikäli johonkin kehon alueeseen kehittyy rasituksessa kipuoire. Syy on nuorilla ja terveillä liikkujilla lähes poikkeuksetta täysin hyvänlaatuinen. Lääketieteellisenä esimerkkinä: todellista luusarkoomaa (pahanlaatuinen luusyöpä) todetaan koko Suomessa vuositasolla vain noin 40–50 kappaletta, samalla kun erilaisia magneettikuvauksia tehdään vuositasolla jopa valtavat 1,5 miljoonaa kappaletta.
Jos minulla on todettu osteoporoosi, onko minulla vaara saada murtuma pelkästä kävelystä?
Pitkälle edenneessä, hoitamattomassa osteoporoosissa (luukadossa) tämä on valitettavasti täysin mahdollista, erityisesti painoa kantavien lantion, selkänikamien ja jalkaterän alueen luiden kohdalla. Asiantuntevalla lääkityksellä ja täysin oikealla ravitsemuksella (Riittävä kalsium ja D-vitamiini) luun murtumariskiä voidaan kuitenkin laskea ja hallita merkittävästi. Osteoporoosin lääkitys (esim. bisfosfonaatit) tulee kuitenkin aina aloittaa asiaan perehtyneen erikoislääkärin (Suomessa tyypillisesti endokrinologit tai geriatrit) toimesta, ja hoidossa pidetään nykysuositusten mukaisesti usein vähintäänkin pitkä lääketauko (drug holiday) noin 5 vuoden kohdalla, juurikin aiemmin mainittujen atyyppisten murtumahaittojen minimoimiseksi.
Lähdeluettelo
Fagerlund K, et al. Tunnistatko patologisen rasitusmurtuman? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2023;139(2):165-171.
Harding, A. K., et al. The investigation and management of suspected malignant pathological fractures: a review for the general orthopaedic surgeon. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 2015, 97(6), 412-418.
Willeumier, J. J., et al. An approach to the treatment of pathologic fractures of the long bones. EFORT Open Reviews, 2016, 1(3), 64-70.
Patel, V., et al. Current concepts in the management of bisphosphonate associated atypical femoral fractures. World Journal of Orthopedics, 2021, 12(9), 634-643.
van der Jagt-Willems, H. C., et al. Medical Management of Patients After Atypical Femur Fractures: a Systematic Review and Recommendations From the European Calcified Tissue Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020, 105(4), 1079-1090.
Mountjoy, M., et al. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. British Journal of Sports Medicine, 2018, 52(11), 687-697.
Tenforde, A. S., et al. Outcomes Using Focused Shockwave for Treatment of Bone Stress Injury in Runners. Bioengineering, 2023, 10(8), 980.
(Kuva Kim HS. et al. 2015, CC BY 4.0)