Tiivistelmä: Nilkkamurtuma ja Weber-luokitus
- Nilkkamurtumat luokitellaan kansainvälisesti Weber-järjestelmän (A, B ja C) mukaan sen perusteella, millä korkeudella ulkokehräksen murtuma sijaitsee suhteessa sääri- ja pohjeluuta yhdistävään syndesmoosi-nivelsiteeseen.
- Modernin lääketieteen ja suomalaisen huippututkimuksen (OYS) ansiosta kaikkia nilkkamurtumia ei enää kipsata tai leikata.
- Weber A ja vakaat Weber B -murtumat: Paranevat nykytiedon valossa erinomaisesti ja nopeimmin ilman kipsiä, pelkällä nilkkatuella tai Walker-ortoosilla ja varhaisella painonvarauksella.
- Epävakaat Weber B ja Weber C -murtumat: Vaativat lähes poikkeuksetta leikkaushoitoa (levytys ja ruuvit), sillä nilkkahaarukka ja syndesmoosi ovat repeytyneet auki.
- Bi- ja trimalleolaarimurtumat: Nilkka on murtunut kahdelta tai kolmelta puolelta. Nämä leikataan aina tinkimättömällä tarkkuudella millimetrienkin virheasentojen ja tulevan nivelrikon estämiseksi.
- Kliininen tutkimus ja laadukkaat röntgenkuvat (painoa varaten, jos mahdollista) ovat täysin välttämättömiä murtuman vakauden ja hoitolinjan määrittämiseksi.
- Toipuminen vaatii murtumasta riippuen 6 viikon luutumisajan, jonka jälkeen alkaa kuukausien mittainen, nousujohteinen fysioterapia nivelen liikkuvuuden ja lihasvoiman palauttamiseksi.
- Huom: Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) ei kuulu akuuttien ja tuoreiden nilkkamurtumien hoitoon, mutta se on erinomainen työkalu, mikäli murtuman luutuminen myöhemmin viivästyy (nonunion).
Nilkkamurtuma – Kipsillä vai leikkauksella? Murtumien moderni hoito ja Weber-luokitus
Nilkkamurtuma on tavallinen vamma. Liukastuminen jäisellä tiellä, huono alastulo padel-kentällä tai taklaus jalkapallossa. Nilkkamurtuma on aina dramaattinen ja kivulias vamma, joka pysäyttää arjen välittömästi. Moni potilas saapuu vastaanotollemme tai ensiapuun peläten automaattisesti pitkää kipsihoitoa tai isoa leikkausta.
Moderni lääketiede on kuitenkin muuttanut nilkkamurtumien hoitoa radikaalisti. Kaikkia murtumia ei todellakaan enää leikata, eikä edes kipsata. Suomalainen korkean tason tutkimus on osoittanut, että useat nilkkamurtumat paranevat parhaiten toiminnallisella tuella ja varhaisella painonvarauksella. Tämä koskee kuitenkin vain osaa murtumista, minkä vuoksi asiantunteva tapauskohtainen arvio on aina ensiarvoisen tärkeää!
Tässä artikkelissa avaamme, miten arvioimme murtumasi vakavuuden (Weber-luokitus), mikä rooli nilkan tärkeällä syndesmoosilla on, ja milloin leikkaus on ainoa oikea vaihtoehto.
Weber-luokitus – Murtuman sijainti ratkaisee hoidon
Nilkkamurtuman hoidon suunnittelu perustuu maailmanlaajuisesti ns. Weber -luokitukseen. Tämä luokitus perustuu siihen, millä korkeudella ulkokehräsen (pohjeluun eli fibulan) murtuma on suhteessa pohje- ja sääriluuta kiinni yhdistävään syndesmoosiin.
Mikä siis on syndesmoosi? Se on erittäin vahva nivelsidekompleksi, joka sitoo sääri- ja pohjeluun tiukasti toisiinsa aivan nilkkanivelen yläpuolella. Syndesmoosi koostuu etulehdestä, takalehdestä ja luita yhdistävästä hennommata sidekudosverkosta koko luiden pituudelta. Syndesmoosin eheys määrittää sen, onko murtuma mekaanisesti vakaa vai epävakaa. Tähän kriittiseen rakenteeseen voit tutustua syvällisemmin artikkelissamme [Syndesmoosivamma].
1. Weber A – Murtuma syndesmoosin alapuolella
Tämä on yleensä ”hyvälaatuinen” murtuma, joka syntyy nilkan nyrjähtäessä sisäänpäin. Syndesmoosi on täysin ehjä, ja nilkkahaarukka pysyy tukevasti kasassa.
Hoito: Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) ja suomalaisen murtumatutkimuksen pioneerityön ansiosta tiedämme nykyään, että vakaat Weber A -murtumat eivät vaadi kipsihoitoa. Niitä hoidetaan käytännössä kuin vaikeaa nilkan nyrjähdystä. (Lue lisää nyrjähdysten hoidosta: [Akuutti nilkan nyrjähdys (distorsio)]). Potilas saa käyttää kevyttä nilkkatukea tai tukevaa kenkää ja varata jalalle painoa heti kivun sallimissa rajoissa. Kipsistä luopuminen nopeuttaa toipumista, estää nivelten jäykistymistä ja estää säären lihasten surkastumista.
2. Weber B – Murtuma syndesmoosin tasolla
Tämä on murtumien ”vedenjakaja”. Murtumalinja kulkee vinosti juuri syndesmoosin korkeudelta.
Vakaa Weber B: Jos nilkan sisäsyrjä (deltoideus-nivelside ja sisäkehräs) on täysin ehjä, murtuma on vakaa. Oulun murtumatutkijoiden hiljattainen ja maailmalla erittäin laajasti huomioitu EBM-tutkimus (Kortekangas ym., BMJ 2019) osoitti vahvasti, että vakaat Weber B -murtumat paranevat erinomaisesti pelkällä Walker-ortoosilla tai jopa yksinkertaisella nilkkatuella ilman kipsiä ja leikkausta.
Epävakaa Weber B: Jos murtumaan liittyy sisäkehräsen luinen repeämä, sisäsyrjän nivelsiteen repeämä tai syndesmoosin aukeaminen, murtuma on biomekaanisesti epävakaa ja se on lähes poikkeuksetta leikattava.
3. Weber C – Murtuma syndesmoosin yläpuolella
Tässä korkeaenergisessä vammassa voima on repinyt syndesmoosin täysin rikki, ja pohjeluu murtuu usein huomattavasti ylempää säärestä. Nilkkahaarukka on täysin auki ja nivel on kriittisesti epävakaa.
Hoito: Vaatii aina operatiivisen hoidon. Leikkauksessa pohjeluun murtuma levytetään anatomiseen asentoonsa, ja revennyt syndesmoosi kiinnitetään paikoilleen joko titaaniruuvilla tai nykyään yhä useammin joustavalla TightRope®-kiinnityksellä (nappivaijeri), joka sallii nivelen luonnollisemman mikroliikkeen.
Bi- ja trimalleolaarimurtumat – Kun nivel hajoaa useasta suunnasta
Nilkassa on anatomisesti kolme ”kehrästä” (malleolusta): ulkokehräs (pohjeluu), sisäkehräs (sääriluu) ja sääriluun takareunan ns. takakehräs.
Bimalleolaarimurtuma: Sekä ulko- että sisäkehräs ovat murtuneet irti.
Trimalleolaarimurtuma: Ulko- ja sisäkehräsen lisäksi myös takakehräs on irronnut.
Nämä ovat aina erittäin epävakaita murtumia, jotka vaativat poikkeuksetta leikkaushoitoa (ORIF, Open Reduction and Internal Fixation). Leikkauksen tärkein tavoite on palauttaa nivelpintojen asento täydellisesti (anatominen reponointi). Jopa 1–2 millimetrin pykälä telaluun nivelpinnassa muuttaa nilkan biomekaniikkaa merkittävästi ja johtaa vuosien saatossa ennenaikaiseen, kivuliaaseen nivelrikkoon. Tämän vuoksi nämä murtumat tulee leikata tinkimättömällä tarkkuudella.
Miten toipuminen etenee?
Toipuminen riippuu täysin murtuman tyypistä ja siitä, leikattiinko se vai hoidettiinko konservatiivisesti.
Varhainen liike: Nykyortopedian ydin on kipsihoidon ja nivelen liikkumattomuuden minimointi. Jos vamma joudutaan leikkaamaan, pyrimme käyttämään niin tukevaa osteosynteesiä (levytystä), että potilas saa usein heti leikkauksen jälkeen liikuttaa nilkkaa aktiivisesti ilman painonvarausta. Tämä estää nivelkapselin jäykistymistä ja kiinnikkeiden muodostumista. (Kiinnikkeiden aiheuttamista ongelmista voit lukea artikkeleistamme [Ahdas nilkka (Anterior impingement)] ja [Ahdas takanilkka (Posterior impingement)]).
Painonvaraus: Vakaissa Weber A ja B -murtumissa painoa saa usein varata välittömästi kevyen tuen tai Walker-ortoosin kanssa. Leikatuissa, haastavammissa murtumissa (kuten trimalleolaarimurtumat tai syndesmoosin repeämät) saatamme joutua rajoittamaan painonvarausta 6 viikon ajaksi, kunnes luiden biologinen luutuminen on varmistunut röntgenkuvassa.
Urheiluun paluu: Luu paranee biologisesti vahvaksi noin 6 viikossa, mutta ympäröivien nivelsiteiden ja pohkeen lihasvoiman palautuminen vie aina huomattavasti pidempään. Kevyeen liikuntaan (kuntopyöräily, uinti) pääsee usein 6–8 viikossa. Iskutusta ja nopeita suunnanmuutoksia vaativiin lajeihin (jalkapallo, salibandy) paluu kestää murtuman vaikeusasteesta riippuen tyypillisesti 3–6 kuukautta.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Nilkkamurtumat
Täytyykö leikkauksessa laitetut titaanilevyt ja ruuvit poistaa myöhemmin?
Ei rutiininomaisesti. Titaani ja levyissä sekä ruuveissa käytettävä aine on kehoystävällistä materiaalia, joka on suunniteltu jäämään nilkkaan loppuelämäksi. Metallien poistoa (implantinpoistoleikkaus) harkitaan vain, jos ohut iho ulkokehräsen päällä ärtyy levyistä esimerkiksi luistimia tai tiukkoja laskettelumonoja pidettäessä. Mahdollinen kova syndesmoosiruuvi saatetaan poistaa lääkärin harkinnan mukaan ennen täyden painonvarauksen aloittamista. Nykyaikaisia joustavia TightRope-implantteja ei tarvitse lähtökohtaisesti koskaan poistaa.
Mistä tiedän, onko nilkkani murtunut vai vain pahasti nyrjähtänyt?
Molemmat vammat voivat turvota massiivisesti ja muuttua laajoille mustelmille. Ns. Ottawan nilkkasääntöjen (Ottawa Ankle Rules) mukaan murtumaa tulisi epäillä voimakkaasti, jos et pysty varaamaan painoa jalalle (ottamaan neljää askelta) heti vamman tapahduttua tai päivystyksessä, tai jos kehräsluiden takareunoilla tai aivan niiden kärjissä tuntuu terävää luukipua sormella paineltaessa. Epäselvässä tilanteessa otamme nilkasta aina röntgenkuvan.
Voiko murtuma jäädä luutumatta?
Tavallisissa nilkkamurtumissa luutumattomuus (non-union) on onneksi harvinaista. Suurin riski tähän on tupakoitsijoilla, huonossa hoitotasapainossa olevilla diabeetikoilla ja potilailla, joilla on ääreisverenkierron häiriöitä. Jos luutuminen jostain syystä viivästyy pitkästi, olemme saaneet klinikallamme erinomaisia tuloksia uudisluun muodostuksen stimuloinnissa fokusoitua paineaaltohoitoa (F-ESWT) käyttämällä. (Lue tästä menetelmästä lisää täältä: [ESWT-hoito]).
Onko normaalia, että nilkka turpoaa vielä kuukausia murtuman jälkeen?
Kyllä on täysin normaalia. Alaraajan murtumissa, jopa täydellisesti ja nopeasti luutuneissa sellaisissa, nilkan ja jalkaterän iltaturvotus, nestekeräymä ja lievä aamujäykkyys voivat kestää jopa vuoden ajan vammasta, joskus jopa pidempään. Paineen tunnetta helpottava kevyt kompressiosukka ja varsinkin säännöllinen, pumppaava liike ovat parhaita fysiologisia lääkkeitä tähän.
Kauanko nilkkaleikkaus kestää?
Riippuu täysin vamman vakavuudesta. Nilkkamurtumien osalta voi sanoa, että yksinkertaisemmat leikataan n.30-60 minuutissa, mutta hankalat tri-malleollaarimurtumat voi viedä selvästi pidempään. Sama koskee Pilon -tyylisiä vaikea nilkkanivelen murtumavammoja
Lähdeluettelo ja Kirurgiset viitteet
Kortekangas T, Haapasalo H, Flinkkilä T, et al. Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial. BMJ. 2019;364:l71.
Pakarinen Harri. Stability-based classification for ankle fracture management and the syndesmosis injury in ankle fractures due to a supination external rotation mechanism of injury. Acta Orthop Suppl. 2012 Dec;83(347):1-26.
Donken CC, Al-Khateeb H, Verhofstad MH, van Laarhoven CJ. Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;(8):CD008470. (PMID: 22895975)
Kirurginen referenssi (Trauma & Osteosynteesi): AO Foundation Surgery Reference. [Malleolar Fractures – Diagnosis, Classification and Operative Treatment]. Saatavilla: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/ankle