Tiivistelmä: Sisäkehräksen rasitusmurtuma
- Sisäkehräksen (mediaalimalleolin) rasitusmurtuma on harvinainen, mutta urheiluortopediassa korkean riskin kategoriaan luokiteltava vakava ylikuormitusvamma.
- Tyypillisin oire on täysin pistemäinen, terävä kipu suoraan nilkan sisäkehräksen kovan luun päällä, joka pahenee voimakkaasti askeleen ponnistusvaiheessa tai hypätessä.
- Vaivan vaarallisuus johtuu anatomian biomekaniikasta: murtumalinja kulkee lähes aina pystysuunnassa ylöspäin, jolloin jokainen askel tuottaa ns. leikkausvoiman (shear force), joka pyrkii repimään murtumaa auki.
- Diagnoosin viivästyminen on urheilijalle kohtalokasta, sillä hoitamaton murtuma voi katketa kokonaan ja siirtyä sijoiltaan, vaatien ison leikkauksen.
- Varma diagnoosi ja hoitolinjan valinta edellyttävät magneettikuvausta (MRI) tai tietokonetomografiaa (TT/CT), sillä varhaisvaiheen murtuma ei näy tavallisessa röntgenkuvassa.
- Aivan varhaisvaiheen murtumaesiaste (luuödeema) voidaan hoitaa 6–8 viikon täydellisellä mekaanisen kuormituksen poistolla (kyynärsauvat ja Walker-ortoosi).
- Fokusoitu suurienerginen shockwave -paineaaltohoito (F-ESWT) on erinomainen, turvallinen ja moderni hoitomuoto stimuloimaan hidastunutta luutumista, ja se voi korkean vaatimustason urheilijoilla lyhentää toipilasaikaa merkittävästi jopa niin, että sen myötä vältetään leikkaus.
- Jos murtumalinja on selvästi auki, potilas on kilpaurheilija tai konservatiivinen hoito ei edisty, murtuma kiinnitetään ja puristetaan anatomisesti yhteen titaaniruuveilla.
Mediaalimalleolin rasitusmurtuma on harvinainen, mutta hankala vaiva
Nilkan sisäkehräs (mediaalimalleoli) muodostaa nilkkanivelen sisemmän tukipilarin. Se kantaa yhdessä telaluun ja ulkokehräksen kanssa koko kehon painon jokaisella askeleella. Kun tähän anatomiseen pilariin kohdistuu valtavaa toistuvaa kuormitusta ilman riittävää palautumista, luun sietokyky voi ylittyä. Seurauksena on mediaalimalleolin murtuma, joka luokitellaan urheiluortopediassa korkean riskin (high risk) kategoriaan.
Miksi juuri tämä murtuma on niin riskialtis? Ongelma piilee murtuman fysiologisessa biomekaniikassa. Kun sisäkehräkseen syntyy rasitusmurtuma, sen murtumalinja kulkee luussa lähes poikkeuksetta pystysuorassa suunnassa (vertikaalisesti) nivelpinnasta ylöspäin. Tämä tarkoittaa sitä, että jokainen askel ja telaluun aiheuttama puristus tuottaa murtumaan leikkausvoiman (shear force), joka pyrkii aktiivisesti liu’uttamaan ja repimään murtumaa auki. Tästä johtuen vaiva paranee itsekseen erittäin huonosti ja hitaasti.
Erotusdiagnostiikka: Onko kipu jänteessä vai luussa?
Sisäkehräksen rasitusmurtuman (mediaalimalleolin rasitusmurtuma) tunnistaminen viiveettä on potilaan urheilu-uran kannalta kriittistä. Koska sisäkehräksen alueella kulkee useita tärkeitä jänteitä ja hermoja, alueen kipu sekoitetaan usein muihin, hieman tavallisempiin rasitusvammoihin:
Tibial posterior -jänteen tulehdus (PTTD: Tämä jänne kiertää aivan sisäkehräksen takaa. Jännevaivassa kipu tuntuu kuitenkin yleensä ”pehmeämpänä” ja sijoittuu selvästi luun taakse tai alapuolelle jalkaholvia kohti (Lue lisää: Tibialis posterior jänteen ongelmat).
Deltaligamentin vammat: Nilkan sisäsyrjän laajan nivelsiteen venähdys liittyy lähes aina selvään tapaturmaan (nilkan nyrjähdys sisäänpäin). Sisäkehräksen rasitusmurtuma sen sijaan alkaa hiipimällä, ilman minkäänlaista yksittäistä kaatumista.
Tarsaalitunneelisyndrooma: Sisäkehräksen takana kulkevan hermon pinnetila aiheuttaa sähköiskumaista, kantapäähän, jalkapohjaan ja varpaisiin säteilevää puutumista. Rasitusmurtumassa hermosäteilyä ei esiinny, vaan kipu on syvää ja mekaanista jomotusta askeleella.
Nilkan rasitusmurtuma: Nilkassa voi esiintyä myös pohjeluun rasitusmurtuma, mutta kipu on silloin nilkan ulkosyrjällä. Telaluun rasitusmurtumassa oire on yleensä hieman keskemmällä, laajemmin ja syvemmällä kuin mediaalimalleolin rasitusmurtumassa.
Oireet – Miten sisäkehräksen rasitusmurtuma oireilee?
Terävä paikallinen kipu: Kipu paikantuu erittäin tarkasti suoraan sisäkehräksen (mediaalimalleolin) luiseen kärkeen tai sen juureen. Potilas pystyy usein osoittamaan kipukohdan yhdellä sormella.
Kipu ponnistuksessa: Vaiva iskee tyypillisimmin urheilijoilla, ja kipu on aivan terävimmillään askeleen voimakkaassa ponnistusvaiheessa, yhdellä jalalla hypätessä tai suuntaa vaihtaessa.
Palpaatioarkuus: Luuta painettaessa (palpaatio) sormella suoraan sisäkehräksen päältä tuntuu voimakas kipu.
Turvotus: Pidemmälle edenneessä tilanteessa sisäkehräksen ympärillä voidaan havaita paikallista luista turvotusta ja kevyttä ihon kuumotusta pitkän lenkin jälkeen.
Tutkimukset ja diagnostiikka – Mediaalimalleolin rasitusmurtuma
Kliininen tutkimus: Kokenut jalkakirurgi tutkii nilkan biomekaniikan ja paikantaa tarkan kipupisteen. Kliininen tutkimus on tärkeä myös edellä mainittujen jänne- ja hermovammojen poissulkemiseksi.
Röntgenkuva tai MRI: Monessa paikassa ensisijainen vaihtoehto. Röntgenkuva tulisi aina ottaa kuormitettuna (seisten), että pystytään näkemään antaako nilkan nivelhaarukka periksi.
Magneettikuvaus (MRI): Tämä on ehdoton ”kultainen standardi” rasitusmurtumien diagnostiikassa. MRI paljastaa herkästi sisäkehräksen luuödeeman (luuytimen nesteturvotuksen) jo useita viikkoja ennen kuin murtuma ehtii aueta tai näkyä röntgenissä.
Tietokonetomografia (TT / CT): Jos magneettikuvaus tai röntgen paljastaa jo syntyneen murtuman, tietokonekuvaus on joskus hyvä lisätyökalu kirurgille. Se näyttää murtuman tarkan millimetrisen suunnan ja syvyyden. Modernit MRI-laitteet ovat tosin vähentäneet TT:n tarvetta.
Hoitolinjan valinta, kun rasitusmurtuma on todettu – ”Kipsaus” vai leikkauspöytä?
Sisäkehräksen rasitusmurtuman hoito ei kestä ”katsellaan ja lepäillään” -taktiikkaa. Vaivan paheneminen täydelliseksi, siirtyneeksi murtumaksi on todellinen riski. Hoitolinja valitaan aina tarkan diagnoosin, murtuman asteen ja potilaan urheilutavoitteiden perusteella.
1. Konservatiivinen hoito (immobilisaatio)
Jos murtuma havaitaan onnekkaasti aivan varhaisessa esiastevaiheessa (MRI-kuvassa vain luuödeemaa, ei selvää murtumalinjaa kovan kuoriluun läpi), hoitona on ehdoton mekaanisen kuormituksen poisto.
Tämä tarkoittaa käytännössä walker-ortoosia (tai kovaa kipsiä) ja liikkumista täysin kyynärsauvojen varassa varaten enintään 15 kg jalalle (raajanpainovaraus). Koska nivelneste ja nivelen leikkausvoimat pyrkivät estämään luutumista, paraneminen on erittäin hidasta ja varauskielto kestää usein jopa 6–8 viikkoa, kuormitusta lisätään ajan myötä varovasti asteittain.
2. Fokusoitu suurienerginen shockwave -paineaaltohoito (F-ESWT)
Tilanteissa, joissa sisäkehräksen murtuman luutuminen on selvästi hidastunut tai pysähtynyt konservatiivisesta hoidosta huolimatta (viivästynyt luutuminen), fokusoitu shockwave-hoito on erinomainen moderni työkalu. Lääkärin ultraääni- tai röntgenohjauksessa antama suurienerginen F-ESWT stimuloi voimakkaasti alueen verenkiertoa ja aktivoi luuta rakentavia soluja, mikä voi antaa murtumalle puuttuvan biologisen potkun kohti lopullista luutumista ja estää leikkauksen tarpeen. Korkean vaatimustason potilaille suosittelemme tätä hoitoa jo alkuvaiheessa, koska sillä pystyy lyhentämään toipilasaikaa merkittävästi.
3. Kirurginen hoito (Ruuvikiinnitys)
Kirurgia on sisäkehräksen rasitusmurtumissa yleinen ja turvallinen vaihtoehto. Leikkausta suositellaan lähes poikkeuksetta silloin, jos:
- Murtumalinja on selvästi auki tai näkyvissä perusröntgenkuvassa.
- Kyseessä on kilpaurheilija (kuten hyppääjä), joka haluaa minimoida pitkän konservatiivisen hoidon tuoman riskin murtuman uusiutumisesta.
- Murtuma ei ole kuukausien aikana hoidosta ja levosta huolimatta luutunut (nonunion).
Leikkausmenetelmä: Leikkaus on tyypillisesti suoraviivainen. Murtuma kiinnitetään ja kompressoidaan anatomisesti tiukasti yhteen yleensä kahdella ihon läpi asennettavalla titaaniruuvilla. Ruuvit vastustavat nivelen haitallisia leikkausvoimia ja mahdollistavat urheilijalle usein merkittävästi nopeamman ja turvallisemman paluun lajiharjoitteluun kuin epävarma kipsihoito. Klinikallamme olemme leikanneet näitä myös tähystyksellisesti, jolloin nivelpinta pystytään arvioimaan millimetrintarkasti.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Sisäkehräksen rasitusmurtuma
Miksi sisäkehräksen rasitusmurtuma paranee niin hitaasti?
Sisäkehräksen murtumalinja on lähes aina pystysuora, jolloin telaluu työntyy sitä vasten askeleella aiheuttaen ns. leikkausvoiman, joka pyrkii repimään murtumaa auki. Lisäksi nivelneste pääsee usein tunkeutumaan murtumarakoon, mikä estää uudisluun normaalia ja nopeaa muodostumista. Siksi vaiva vaatii usein kirurgisen ruuvikiinnityksen tai todella ehdottoman varauskiellon.
Voinko jatkaa juoksua, jos kipu ei ole vielä paha?
Et missään nimessä. Sisäkehräksen murtuma on korkean riskin vamma. Vaikka kipu olisi siedettävää, rasituksen jatkaminen voi johtaa murtuman täydelliseen aukeamiseen ja siirtymiseen, mikä tuhoaa nivelen rakenteen ja vaatii välittömän avoleikkauksen. Heti kun epäilet vaivaa, urheilu on keskeytettävä ja jalka on tutkittava lääkärillä (MRI).
Näkyykö rasitusmurtuma aina ultraäänitutkimuksessa?
Ultraääni on erinomainen työkalu jänteiden (kuten tibialis posterior) ja nivelsiteiden tutkimiseen nilkassa, mutta se ei näe paksun kovan luun sisälle. Se saattaa joskus näyttää luun pinnalla olevan reaktion tai kalluksen, mutta se ei ole luotettava tutkimus rasitusmurtuman poissulkemiseen. Siksi tarvitaan aina röntgen- ja magneettikuvaus (MRI).
Mikä on nykytiedon mukaan paras hoito sisäkehräksen rasitusmurtumassa?
Rasitusmurtumien, ja varsinkin vaativien rasitusmurtumien, hoito on muuttunut radikaalisti 2010-luvulta lähtien. Silloin otimme Luutohtoreilla käyttöön suurienergisen, fokusoituja impulsseja ”ampuvan” shockwave -paineaaltohoito -laitteiston. Nämä vahvat, noin 500 kertaa ”tavallista” shockwavea vahvemmat, paineaaltoimpulssit tähdätään aina tarkasti ultraäänen tai läpivalon avulla niin, että impulssit saavuttavat varmasti kohteensa.
Kudostasolla vaikutus on monimuotoinen, impulssit mm. stimuloivat kantasoluja aktivoittaen niitä, vilkastuttavat luuta rakentavien solujen (osteoblastien) toimintaa, lisäävät paikallista verenkiertoa muodostamalla uudisverisuonia ja saavat aikaan useiden eri signaalivälittäjäaineiden vapautuksen, mitkä johtavat siihen, että luutumisprosessi käynnistyy ajvan eri teholla kuin normaalisti.
Fokusoidun shockwaven lisäksi mediaalimalleolin murtumaan liittyvien biomekaanisten tekijöiden vuoksi tulee hoitoon aina sisällyttää walker-ortoosi ja kuormitusrajat (kepit). Nämä suunnitellaan tapauskohtaisesti. Lisäksi siinä kohtaa kun luutuminen on käynnistynyt, on kuntoutuksen ammattilaisilla suuri rooli mm. lihastasapainon ja hermotuksen aktivoimisessa.
Aikaisemmin mediaalimalleolin rasitusmurtumat vaativat herkästi leikkaushoitoa, mutta fokusoitu shockwave on muuttanut tilanteen niin, että leikkaushoitoa tarvitaan äärimmäisen harvoin.
Näiden lisäksi tulee huomioida myös D-vitamiinin ja kalkin riittävä saanti sekä ravitsemus muutenkin, koska aliravitsemus varsinkin on suuri riskitekijä. Tupakointi ja nikotiini huonontavat merkittävästi hoitotuloksia, joten niistä suositellaan vahvasti pääsemään eroon.
Vastaus kysymykseen lyhyesti on:
1. Perinteinen hoito walker-ortoosilla
2. Varausrajoitukset (alkuun raajapaino max 15kg, nostetaan asteittain hoidon edetessä).
3. Fokusoitu suurienerginen shockwave -paineaaltohoito 3-5 hoitokerran sarjana ja aina ultraäänellä ohjattuna. Annetun energian määrä / impulssi pyritään saamaan vähintään tasolle 15 mj / mm2, mutta mitä korkeampi, sen parempi ja käytännössä hoidamme näitä 30-55 mj/mm2 teholuokassa / impulssi. Impulsseja annetaan per hoitokerta n. 3500. *
Mikäli murtumakappale on päässyt siirtymään pois paikaltaan yli 1-2mm, niin on kirurgia ensisijainen hoitokeino. Myös kirurgisen hoidon yhteydessä tai sen jälkeen annettu fokusoitu shockwave parantaa luutumisennustetta, joten suuren riskin potilailla suosittelemme sitä tukihoidoksi myös leikatuissa murtumissa. Kantasolupohjaiset hoidot ovat myös yksi erittäin vahvasti luutumista tehostava hoitomuoto, mutta käytännössä niiden käyttämiselle ei ole tässä murtumatyypissä tarvetta.
Voit lukea seuraavista jalkakirurgi.fi -sivun linkeistä lisää eri hoitomuodoista: Suurienerginen fokusoitu shockwave, Bio-ortopedia ja kantasoluhoidot, kirurgiset leikkaustekniikat, kuntoutus ja fysioterapia, rasitusmurtumien hoito (laaja yleistason artikkeli).
Lähdeluettelo
Shabat S, et al. Stress fractures of the medial malleolus–review of the literature and report of a 15-year-old elite gymnast. Foot and Ankle International. 2002.
Orava S, et al. Stress fractures of the medial malleolus. Am J Sports Med. 1988.
Boden BP, et al. High-risk stress fractures: evaluation and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2000.
Lempainen L. et al. Medial malleolar stress fracture in athletes: diagnosis and operative treatment. Scand J Surg, 2012