Ultraääniohjatut ortopediset toimenpiteet, tehokas moderni hoitomuoto

Ultraääniohjatut ortopediset toimenpiteet ovat mini-invasiivisen kirurgian ydintä. Mitä jos monimutkainen jänne- tai hermovapautus voitaisiin tehdä neulanpiston kokoisen ihoreiän kautta, ilman suurta leikkaushaavaa ja viikkojen sairauslomaa? Tämä ei ole tulevaisuutta, vaan tätä päivää Luutohtoreilla. Matkamme alkoi napsusormista, ja nyt etsimme koepotilaita uusimpaan läpimurtoomme: plantaarifaskian perkutaaniseen vapautukseen (neulan paksuisella silmäkirurgiveitsellä pikkureikien kautta, ultraääniohjauksessa).

Innovaatio pakon edessä: Miten oma protokollamme syntyi?

Kaikki alkoi napsusormesta, minkä leikkaushaava ei tahtonut parantua. Potilaalle kurja tilanne ja pitkä työkyvyttömyys pistivät miettimään voisiko tämän sinänsä pienen ja yksinkertaisen toimenpiteen tehdä vielä yksinkertaisemmin – ja varsinkin pienemmin riskein. 

Halusimme siis tarjota potilaille jotain vähemmän invasiivista kuin perinteinen napsusormen (Trigger Finger) avoleikkaus. Tuolloin standardoituja protokollia ultraääniohjattuun vapautukseen ei kuitenkaan ollut tarjolla ”pakettiratkaisuna”.

Jouduimme kehittämään oman toimenpideprosessimme ”nollasta” tukeutuen puhtaasti loogiseen päättelyyn ja dynaamiseen ultraääni-anatomiaan. Mietimme: Jos voimme visualisoida jännetupen ja neulan tai mikroveitsen kärjen millintarkasti reaaliajassa, miksi vaurioittaisimme tervettä ihoa ja pehmytkudosta senttikaupalla? Tulokset olivat kiistattomat: potilaiden toipuminen nopeutui radikaalisti ja arven aiheuttama haitta poistui.

Päätimme silloin, että annamme jokaiselle toimenpiteelle ”takuun”, joka on voimassa tänä päivänäkin: Mikäli ultraääniohjattu napsusormen vapautus epäonnistuisi, teemme korjaavan toimenpiteen veloituksetta perinteisellä kirurgialla. Pöytään koputtaen voi sanoa, että toistaiseksi ei ole tullut vastaan ainoatakaan tapausta, jossa olisimme joutuneet tekemään uusintatoimenpiteen avoimesti ”takuutyönä”, mutta painotan että on todennäköistä, että niin joku päivä käy. 

Vuosien saatossa on tutkimusnäyttöä tullut kansainvälisesti lisää. Mikä mielenkiintoisinta, niin indikaatiot ovat laajentuneet. Näistä yksi kiinnostaviimista on yleisin jalkakivun syy eli plantaarifaskiitti. Plantaarifaskian osalta A. Iborran ja kumppaneiden tutkimus ”A novel closed technique for ultrasound-guided plantar fascia release with a needle: review of 107 cases with a minimum follow-up of 24 months” vuodelta 2021 toi tämän uuden toimenpiteen näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) joukkoon. Tulokset olivat erinomaisia, kuten ne ovat muissakin tutkimuksissa aiheesta. Iborran tutkimuksessa 93% potilaista sai avun toimenpiteestä, komplikaatiot olivat hyvin vähäisiä.

Palataan kuitenkin hieman taaksepäin vielä, koska napsusormeen tarjoamme toimenpidettä ensisijaisena vaihtoehtona nyt jo vuosien kokemuksella: 

Mikä on napsusormi (Stenosing Tenosynovitis)?

Napsusormi on tila, jossa sormen koukistajajänne ei pääse liukumaan vapaasti sitä ympäröivän jännetupen (A1-pulley) sisällä.

• • Mekanismi: Jänne tai jännetuppi paksuuntuu, usein kroonisen rasituksen tai tulehduksen seurauksena, muodostaen ahtauman.

• • Oireet: Sormen tyvessä tuntuu arkuutta ja kova kyhmy. Sormi saattaa ”napsahtaa” suoristettaessa, ja pahimmillaan se jää koukkuun, jolloin se on suoristettava toisella kädellä.

• • Hoito: Perinteisesti tämä on vaatinut avoleikkauksen. Meillä se vapautetaan ultraääniohjauksessa neulanpaksuisella silmäkirurgiveitsellä paikallispuudutuksessa, ilman tikkejä. Sairauslomalle ei välttämättä ole tarvetta ollenkaan (sovitaan tapauskohtaisesti). Kättä saa ja pitää käyttää välittömästi normaaliin tapaan. Toimenpide kestää kaikkineen noin 30 minuuttia. 
• • Komplikaatiot: Mikään kirurgia ei ole komplikaatiovapaata ja ultraääniohjatusti tehdessä pelätyin riski on peukalon tuntohermon vaurioituminen, jolloin osaan peukalosta kehittyy alue, mikä ei välttämättä tunne normaalisti tai ollenkaan. Hermoon voi myös kehittyä kivulias neurooma (hermo paksuuntuu ja arpeutuu). Alussa tuntohermon vauriossa oireena on usein myös pistelyä ja puutumista. omissa potilaissamme tämä komplikaatio on sattunut yhden kerran, mutta hermo ei onneksi vaurioitunut pysyvästi vaan lähinnä venyttyi toimenpiteessä neulan ei-terävän varren painaessa sitä, koska tunto palasi ajan myötä ja tätä ei tapahdu mikäli hermo vaurioituu kokonaan ja katkeaa, vaikka joskus osa tunnosta voikin ajan myötä korjaantua myös silloin. Myös puutuminen ja pistely väistyi. 
  •  
  • Tämän potilaan kohdalla kyseessä oli uusintaleikkaus, koska noin 6kk aiemmin kokeneen kollegan toimesta tehty toimenpide auttoi vain lyhytaikaisesti. Napsusormi-oire oli poissa noin kuukauden kunnes peukalo rupesi kipeytymään ja sen liikuttaminen muuttui vaikeaksi pikkuhiljaa pahentuen. Potilaalla oli synnynnäisenä ominaisuutena merkittävä arpeutumisominaisuus ja pelkän kalvon halkaisun sijasta jouduimme uusintatoimenpiteessä vapauttamaan paksua arpikudosta usean senttimetrin matkalta, koska peukalon kärki oli jämähtänyt sen vuoksi kireään koukkuasentoon. Lisäksi arpikudos oli erittäin kipuherkkää ja arpea oli niin paljon, että aiemmin en minä tai konsultoimani käsikirurgi ole vastaavaan törmännyt. 
  •  
  • Riskit komplikaatioille ovat aina suurempia uusintatoimenpiteissä, mutta tässä haastavassa tapauksessa potilas sai lopulta pysyvän avun ultraääniohjatun toimenpiteen avulla. Kirjallisuuden mukaan vaivan uusiminen tai se, että toimenpide ei auta, ovat riskeistä suurimmat ja mahdollisuus tälle on tieteen valossa muutamia prosentteja. 

Ultraääni – Kirurgin dynaaminen ”X-ray vision”

Ultraääni on dynaaminen työkalu. Nykyaikaiset laitteet ovat myös hyvin tarkkoja. Toisin kuin MRI, se sallii raajan liikuttelun toimenpiteen aikana, jolloin voimme varmistaa liikkuvien rakenteiden (lähinnä jänteiden) toiminnan reaaliajassa ”röntgenkatseella”. Tässä toimenpiteessä varmistamme siis vapautuksen onnistumisen välittömästi sekä ultraäänellä & pyytämällä potilasta yrittämään saamaan oire takaisin peukaloa taivuttelemalla. 

Käytämme vastaavaa ultraääniohjattua leikkaustekniikkaa tai ultraääntä muuten myös mm:

• • Hauiksen pitkän jänteen tenotomiaan: Suoritetaan neulan kautta vastaanotto-olosuhteissa ilman olkapään avaamista. Sama periaate pätee muihinkin rakenteisiin, joissa tavoitteena on vapautus. Ei rutiinitoimenpide, mutta erinomainen vaihtoehto silloin, kun muut keinot eivät tule kyseeseen tai leikkausriskit ovat liian suuret. 

• • Veritulppien (laskimotukosten) poissulkemiseen: Varmistamme potilasturvallisuuden diagnosoimalla mahdolliset tukokset heti vastaanotolla.

• • Kroonisen plantaarifaskiitin diagnostiikkaan: Diagnoosi hoituu aina samalla käynnillä; ultraäänellä rakenteen arvioi muutamassa minuutissa. Plantaarifaskiitin diagnostiikan lisäksi olemme nyt aloittamassa myös kroonisen faskiitin hoitamisen ultraääniohjatun toimenpiteen avulla, tästä lisää alla. 

• • Alidiagnosoituun peroneusjänteiden sijoiltaanmenoon: Nilkan nyrjähdyksen jälkeinen jänneinstabiliteetti varmistuu hetkessä. Magneettikuvaus (MRI) ei tätä usein näytä, koska jänteet ovat kuvausasennossa paikallaan. Ultraäänellä pystytään erottelemaan se hyppiikö jänne kokonaan pois uraltaan vai hyppivätkö pitkä ja lyhyt peroneusjänne keskenään toistensa ympäri tai toisen jänteen halkeaman sisään. 

• • Nivellaksiteetin arviointiin: Alaraajan nivelten kohdalla voimme arvioida laksiteettia provosoimalla niveltä samalla, kun katsomme tilannetta anturilla. Esimerkiksi kroonisessa nilkan epävakaudessa on melko tyypillistä, että aiemmin täysin katkenneet ulkosyrjän nivelsiteet ovat ajan saatossa arpeutuneet niin, että magneetissa ne näyttävät ehjiltä, vaikka todellisuudessa nivelsiteet ovat arpeutuneet aivan liian pitkiksi, jolloin niissä ei ole mitään funktiota. Tämä on erityisen hämäävää, mutta tunnettu sudenkuoppa. Ei ole ollenkaan epätavallista, että magneettilausunnossa lukee, että nivelsiteissä on jatkumo tai jopa että nivelsiteet ovat ehjät, vaikka todellisuudessa kyseessä on magneetin luoma virheellinen illuusio. 

Tarkkuus pistoshoidoissa

Pistoshoidoissa ultraääni on ehdoton apuväline. Esimerkiksi AC-nivelen kohdalla on todettu tutkimuksissa, että kokeneetkin ortopedit pistävät ohi jopa 2/3 tapauksista, vaikka kliininen tuntuma olisi ollut onnistunut. Tämä pätee moniin muihinkin niveliin. Kymmenisen vuotta sitten pidin tätä ehkä liioitteluna, mutta en enää. Silloin olin itsekin usein hyvin varma siitä onko pistos mennyt oikeaan paikkaan vai ei, mutta hyvälaatuinen tiede pakotti minut ymmärtämään, että samalla tavalla kuin yllä mainitun tutkimuksen ortopedit luulivat onnistuneensa, niin luulen sitä itsekin varmasti aivan liian usein. Ortopedin yksi tärkeimmistä ominaisuuksista on ymmärtää se, että hän voi olla väärässä vaikka kuinka uskoisi toisin. 

Syvien hyytelörakkojen tai nestekystien tyhjennyksessä ultraäänellä varmistetaan se, että neulalla päästään suoraan ja turvallista reittiä kohteeseen. Nämä syvät kystat eivät usein näy tai tunnu ulospäin mitenkään. Mikäli kysta on pinnallinen ja silmin nähden pullottava, niin onnistuu tyhjennys toki muutenkin ja toisin kuin kortisoni (tai muiden aineiden) -pistoksissa, niin hyytelörakon tyhjennyksessä ruisku joko täyttyy hyytelöllä / nesteellä tai sitten ei täyty, joten onnistumisen varmistus on helppoa. Lääkeainetta pistettäessä on epävarmuus kohteen löytymisestä sormituntumalla huomattavasti suurempi. 

Syvien nivelten (kuten lonkkanivel) kohdalla sokkona pistäminen ei ole edes mahdollista, koska todennäköisyys sille, että neula menee muualle kuin niveleen on äärimmäisen korkea. Pinnallisten limapussien kohdalla asia on hieman toinen ja silloin ultraäänen rooli ei ole yhtä tärkeä. Olkanivel (ei siis subacromiaalinen tavallisin kortisonipistos olkapäähän) on myös hyvin vaikea saavuttaa ilman ultraääntä luotettavasti, vaikka olisii kuinka kokenut tähystämään olkapäitä. Tähystyksessä niveleen mennään paksun karan avulla, jolla voi ”tunnustella” rakenteita toisin kuin ohuella neulalla. Väli mihin neulan täytyy osua olkaluun pallon ja lapaluun rustorenkaan välissä on kokoluokaltaan joitakin millimetrejä, tämän näkee ultraäänellä hyvin ja joskus väli ei ole paljoa yli 1-2 mm eli neulan saa juuri ja juuri mahtumaan sisään vahingoittamatta rustorengasta. Tavallisimpia syitä olkanivelen kortisonipistoksille on jäätynyt olkapää tulehdusvaiheessa. Tässä tilassa olkapään nivelkapseli on rutistunut kasaan ja nivelrako on entistäkin pienempi. 

Jännetupet ovat tavallinen pistoshoitojen kohde ja nesteetön tuppi on käytännössä kiinni jänteessä. Ilman ultraääntä riski sille, että pistos menee jännetupin ulkopuolelle on melko suuri. Koska kortisoni on vahva lääkeaine, niin tämä ei kuitenkaan läheskään aina tarkoita hoidon epäonnistumista. Perusperiaatteena on kuitenkin tervettä ajatella, että kannattaa maksimoida kaikki ne tekijät joihin voi vaikuttaa, jotta potilasturvallisuus ja hoidon onnistumisen mahdollisuus maksimoidaan. 

Puudutekokeilut ovat joskus kriittisen tärkeitä diagnostiikan teossa esimerkiksi jalan nivelten ollessa kyseessä. Magneetti ja röntgen voi näyttää kulumaa ihan jokaisessa nivelessä, mutta oireita aiheuttaa vain yksi ja se oireileva nivel on se mikä hoidossa kiinnostaa. Iän myötä on normaalia, että kuviin tulee sattumalöydöksenä oireetonta nivelrikkolöydöstä. Ultraäänen avulla voi tarkasti ohjata puuduteaineen juuri siihen niveleen, mihin haluaa ja kun puudute rupeaa toimimaan (jopa minuuteissa), niin pyydetään potilasta toistamaan liike mikä aiemmin aiheutti kivun. Mikäli kipu on pistoksen myötä väistynyt, niin voidaan olla varmoja siitä, mistä kipu on lähtöisin ja kohdistaa itse hoito (kuntoutus, luudutusleikkaus jne) täsmällisesti oikeaan kohteeseen. 

Ultraäänellä on lukuisia muitakin etuja ja käyttöaiheita tuki- ja liikuntaelimistön kohdalla. Se ei tarkoita sitä, että ultraääni olisi paras väline kaikkeen, mutta se on ehdottomasti tärkeä lisätyökalu tarkkuutta arvostavalle ammattilaiselle. 

Osallistu koeryhmään: Kroonisen plantaarifaskian ultraääniohjattu korjausleikkaus

Laajennamme parhaillaan ultraääniohjattuja toimenpiteitä uusiin indikaatioihin kuten  plantaarifaskian perkutaaniseen (ihon läpi neulan kokoisen aukon avulla) vapautukseen. Kyseessä on uusi, mutta samoihin jo rutiintuneisiin periaatteisiin nojautuva ultraääniohjattu tekniikka kuin vaikka napsusormen vapautus. 

Hankalimmassa tapauksessa olemme jo vuosia käyttäneet tähystystekniikkaa kroonisen plantaarifaskiitin hoitoon hyvin tuloksin. Leikkaus vaatii kuitenkin leikkaussalin ja anestesian, jolloin myös hinta on selvästi korkeampi. Ultraääniohjatussa toimenpiteessä periaate toimenpiteessä on aivan sama, ja tavoittelemme yhtä hyviä tuloksia kevyemmällä prosessilla. Erona on se, että kameran sijasta ”lisäsilminä” toimii ultraäänianturin antama kuva. Plantaarifaskian kohdalla alueen anatomia näkyy useimmiten erinomaisesti ultraäänellä, mutta ajoittain vastaan tulee tapauksia, että näkyvyys on arpisuuden ja muiden syiden vuoksi hyvin huono. Näissä tapauksissa ultraääniohjattu toimenpide ei tule kyseeseen edes vaikeimmissa tapauksissa vaan silloin suositaan kameratekniikkaa, jolla näkyvyys on aina kuitenkin parempi. 

Etsimme nyt koepotilaita tälle kroonisen plantaarfaskiitin uudelle hoitomuodolle. Ensimmäisille potilaille tarjoamme toimenpiteen veloituksetta. 

• • Paikka: Luutohtorit, Helsinki (Kaivopuisto).

• • Anestesia: Paikallis- tai johtopuudutus annetaan ultraääniohjatusti. Muulle anestesialle ei lähtökohtaisesti ole tarvetta.

• • Huomioitavaa: Toimenpiteen tarkkaa kestoa on vielä haastava arvioida, koska teemme uuden tekniikan suurella varovaisuudella. 

• • Riskit: Suurimpana riskinä on, ettei toimenpide tuo toivottua apua. Lähistöllä kulkeva pieni hermohaara voi vaurioitua tai venyttyä; tutkimuksissa näitä on sattunut pienelle osalle, mutta ne ovat korjaantuneet yleensä noin vuodessa ilman merkittävää haittaa. Tulehdusriski on olemassa, mutta hyvin pieni.

Kriteerit koepotilaille:

• Kantapään kipu (plantaarifaskiopatia) on jatkunut yli vuoden (tai >6 kk, jos oire on erittäin invalidisoiva).

• Olet kokeillut kuntoutusta tuloksetta (esim. fysioterapia, yölasta, venyttelyt tai pistoshoidot).

• Kipu on kroonistunut ja rajoittaa elämänlaatuasi merkittävästi.

• Ymmärrät toimenpiteen luonteen; vaikka kansainvälistä kirjallisuutta on jo paljon, tekniikka on Suomessa vielä uusi.