Nilkan nivelrikko (artroosi) – Nilkkavammojen seuraus?

Tiivistelmä: Nilkan nivelrikko (Artroosi)

• Toisin kuin polven ja lonkan kulumat, nilkan nivelrikko on lähes aina seurausta aiemmasta vammasta (post-traumaattinen artroosi), kuten huonosti kuntoutetusta nyrjähdyksestä, kroonisesta epävakaudesta tai nilkkamurtumasta.
• Aiemman vamman jättämä löysyys ja epävakaus muuttavat nilkan biomekaniikkaa, mikä johtaa nivelruston epätasaiseen ja ennenaikaiseen kulumiseen.
• Tyypillisimpiä oireita ovat syvä, jomottava rasituskipu, nivelen aamujäykkyys, turvotus sekä nilkan liikeradan selkeä rajoittuminen ajan myötä.
• Diagnoosi tehdään lääkärin kliinisellä tutkimuksella ja varmistetaan painoa varaten otetuilla röntgenkuvilla, joissa näkyy nivelraon kaventuminen ja usein reunoille kasvaneita luupiikkejä.
• Konservatiivisen hoidon kulmakivi on nivelen mekaanisen rasituksen ja äärikoukistuksen vähentäminen rullaavilla jäykkäpohjaisilla kengillä (keinupohjakengät) ja nilkkatuilla.
• Lääkärin antamat nivelen sisäiset injektiot (kuten kortisoni tai nivelnestettä voiteleva hyaluronihappo) voivat lievittää kipua tehokkaasti kuukausien ajaksi.
• Huom: Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) ei pysty palauttamaan tuhoutunutta nivelrustoa, joten se ei ole nilkan nivelrikon käypä hoito.
• Varhaisvaiheen nivelrikossa mekaanista hankausta aiheuttavia luupiikkejä ja irtopaloja voidaan poistaa tuloksekkaasti nilkan tähystysleikkauksella (artroskooppinen anterior impingement -leikkaus).
• Pitkälle edenneessä ja elämänlaatua heikentävässä nivelrikossa ratkaisuna on jalkakirurgin tekemä nilkan luudutusleikkaus (artrodeesi) tai nykypäivänä yhä useammin nilkan tekonivelleikkaus.

Mikä on nilkan nivelrikko?

Nilkan nivelrikko (artroosi) on etenevä tila, jossa nilkkanivelen liukupinnat (nivelrusto) kuluvat ohuiksi tai häviävät lopulta kokonaan, jolloin paljaat luupinnat alkavat hangata mekaanisesti toisiaan vasten.

On äärimmäisen tärkeää ymmärtää lääketieteellisesti merkittävä ero nilkan ja muiden suurten nivelten välillä: Siinä missä polven tai lonkan nivelrikko on usein puhtaasti iän, genetiikan ja ylipainon tuomaa ”kulumista”, nilkan nivelrikko on lähes aina (n. 70–80 % tapauksista) post-traumaattinen eli aiemman vamman jälkitila.

Taustalla on tyypillisesti vuosia tai jopa vuosikymmeniä aiemmin sattunut ja mahdollisesti huonosti hoidettu:

• [Nilkkamurtumat] (erityisesti nivelen sisäiset murtumat)
• Hoitamaton [Krooninen nilkan epävakaus] (toistuvat nyrjähdykset ja nivelsidevammat)
• Laaja, hoitamatta jäänyt [Telaluun rustovaurio (OCD)]

Koska syy on lähes aina vammaperäinen, nilkan nivelrikosta kärsivät potilaat ovat usein huomattavasti nuorempia ja aktiivisempia kuin perinteiset lonkka- tai polvipotilaat. Tämä on tuonut haasteen myös moderniin hoitoon; tekonivelet eivät tahdo kestää nuorilla aktiiviliikkujilla, minkä vuoksi nivelen lopullisesti jäykistävä tähystyksellinen luudutusleikkaus on pitkälle edenneessä nivelrikossa usein ainoa kestävä ja toimiva hoitomuoto.

Miksi jäykistyvää nilkkaa ei saa sivuuttaa?

Nilkan nivelrikko ei ole koskaan ”vain kipua nilkassa”. Kun nilkkanivel kulumisen myötä jäykistyy ja kipeytyy, potilas lopettaa huomaamattaan normaalin askeleen rullaamisen (kanta-varvas -työntö). Tämä johtaa automaattisesti ontumiseen ja koko kehon kompensatoriseen ylikuormitukseen.

Kun nilkka ei liiku joustavasti, askeleen vaatima liike on otettava fysiologisesti muualta. Tämä rasittaa rajusti jalkaterän muita pieniä niveliä (aiheuttaen niihin nopeasti sekundaarista nivelrikkoa), polvea, lonkkaa ja lopulta myös alaselkää. Hoitamaton, virheasentoon luutuva nilkka voi siis sananmukaisesti ”rikkoa” koko ihmisen kineettisen ketjun.

Pahimmillaan nilkka vääntyy niin pahaan sisään- tai ulospäin suuntautuvaan virheasentoon, että edes normaalien kenkien käyttö muuttuu mahdottomaksi ja liikkuminen rajoittuu minimiin, mikä vaikuttaa dramaattisesti potilaan sydän- ja verisuoniterveyteen.

Oireet – Enemmän kuin pelkkää kipua

Starttikipu ja jäykkyys: Nilkka on aamuisin sängystä noustessa tai pitkän istumisen jälkeen erittäin kankea ja kivulias, mutta ”vertyy” usein hieman liikkeelle lähtiessä nivelnesteen lämmetessä.

Kuormituskipu: Kipu tuntuu jomottavana, syvällä nilkkanivelessä kävellessä, ja se pahenee systemaattisesti rasituksen loppua kohden.

Turvotus: Nilkan nivelkapseli on ärtynyt, ja siksi nilkka on iltaisin usein paksu, lämmin ja nestepitoinen.

Liikerajoitus ja luupiikit (Osteofyytit): Elimistö yrittää vakauttaa löysää tai kulunutta niveltä kasvattamalla sen reunoille uutta luuta (osteofyyttejä). Nämä terävät luupiikit voivat aiheuttaa nilkan etuosaan nilkan etuosan pinnetilan (Anteriorinen impingement) -tilan, jolloin nilkka ei yksinkertaisesti enää taivu ylöspäin ja esimerkiksi kyykistyminen estyy täysin.

Tutkimukset: Kuormitettu röntgenkuva on avain

Kliininen tutkimus: Vastaanotolla ortopedi arvioi nilkan liikelaajuuden, nivelen virheasennot, jalkaterän verenkierron tilan ja mahdolliset liitännäissairaudet (esim. diabetes).

Röntgen (Seisten): Ehdoton lääketieteellinen perustutkimus. Artroosi diagnosoidaan lähes aina luotettavasti tavallisesta röntgenkuvasta, kunhan se otetaan aina seisten (paino jalalla). Vain näin nähdään nivelen todellinen tila normaalissa kuormitetussa tilassa. Makuulla otettu ilmakuvaukseen verrattava röntgenkuva voi antaa vaarallisen valheellisen hyvän kuvan nivelraosta.

Magneettikuvaus (MRI), Ultraääni tai Tietokonetomografia (TT): Kuvantamista syvennetään silloin, jos artroosi on selvästi toispuoleinen ja harkitaan niveltä säästävää akselinkääntöleikkausta (osteotomia). Tällöinkin tarvitaan kliinisen työn pohjalle aina lisäksi kuormitettu röntgenkuva. MRI tai dynaaminen ultraääni on myös aiheellista, jos nilkan kivun lisäksi epäillään esimerkiksi jänteiden repeämiä. Pitkälle edenneessä kulumassa nivelrako voi olla niin kapea, että sen tunteminen käsin on mahdotonta; tällöin esimerkiksi nivelpistokset (kortisoni tai hyaluronihappo) annetaan aina turvallisesti ultraääniohjauksessa.

Hoitolinjat – Portaittainen malli

Hoidon lääketieteellinen tavoite on aina potilaan kivuton liikkuminen ja elämänlaadun palauttaminen. Etenemme aina kevyimmästä ja kajoamattomasta hoidosta kohti raskaampaa kirurgiaa.

1. Konservatiivinen hoito (Oireiden hallinta)

Lievässä ja keskivaikeassa nilkan nivelrikossa pärjätään erinomaisesti usein vuosia ilman leikkausta.

• Jalkineet: Jäykkä ja rullaava pohja (Rocker bottom -kenkä) on tehokkain yksittäinen apuväline. Se tekee mekaanisen ”työn” jäykän nilkan puolesta, vähentäen niveleen kohdistuvaa vääntöä ja kipua askeleen ponnistusvaiheessa.
• Ammattimainen ohjaus: Fysioterapeutin, osteopaatin tai jalkaterapeutin (AMK) ohjaama harjoittelu. Tavoitteena on nilkan jäljellä olevan liikkuvuuden ylläpito, ympäröivien lihasten vahvistaminen ja asentoaistin (proprioseptiikan) tukeminen.
• Painonhallinta: Jokainen kilo pois kehosta vähentää suoraan nilkkaan kohdistuvaa iskuvoimaa moninkertaisesti. Lääketieteellinen fakta on, että 10 kilon ylipaino vartalossa tarkoittaa useiden kymmenien kilojen lisäkuormitusta vaurioituneelle nilkalle jokaisella askeleella!

2. Pistoshoidot ja biologinen tuki

Yksilölliset erot hoitovasteissa ovat suuria; toinen potilas hyötyy erinomaisesti kortisonista, kun taas toiselle hyaluronihappo tai PRP tuo parhaan ja pitkäkestoisimman avun. Näitä yksilöllisiä eroja ei saa selville muuten kuin kokeilemalla asiantuntijan kanssa. Klinikallamme on vankka kokemus kaikista näistä moderneista pistoshoidoista.

Kortisoni-injektio: Nilkkaniveleen voidaan ultraääniohjauksessa laittaa kortisonia erityisesti akuutin ja voimakkaasti turpoilevan tulehdusvaiheen nopeaan katkaisuun. Kortisoni on usein lääketieteellisesti ensimmäinen valinta laajasti tutkittuna aineena, mutta päätös tehdään aina yhdessä potilaan kanssa.

Hyaluronihappo: Nivelen luonnollista voiteluainetta jäljittelevä suurimolekyylinen hyaluronihappo toimii biologisten tulehdusta laskevien vaikutusten lisäksi myös mekaanisesti ”voitelemalla” ja iskunvaimentamalla nivelpintoja. Suuret molekyylit jäävät pieniä paremmin ahtaaseen niveleen eivätkä huuhtoudu verenkiertoon yhtä nopeasti, tuoden usein helpotusta moniksi kuukausiksi.

PRP (Verihiutalerikas plasma): PRP-hoidot ovat viimeaikaisten tutkimusten (esim. Ding et al. 2024, meta-analyysi) valossa erittäin varteenotettava ja käypä vaihtoehto erityisesti telaluun puolen osittaisissa rustovaurioissa ja alkavassa nivelrikossa. Vaikka laajempia pitkäaikaistutkimuksia vielä odotetaan, osalle potilaista PRP toimii omien kasvutekijöiden aktivoitumisen vuoksi huomattavasti tehokkaammin kuin mikään muu pistoshoito.

Kantasoluhoidot (/ SVF): Moderneina hoitomuotoina on tutkittu myös solupohjaisia hoitoja (kuten rasvakudoksesta eristettyjä kantasoluja). Arcerin tutkimusryhmä totesi vuoden 2023 laajassa meta-analyysissään, että potilaalta itseltään minimaalisesti manipuloiden kerätyt kantasolut vaikuttavat erittäin lupaavalta ja regeneratiiviselta hoitomuodolta nilkan rustovaurioihin ja nivelrikkoon.

3. F-ESWT:n rooli nivelrikossa

Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT): F-ESWT:llä ei ole käytännön lääketieteellistä roolia itse rustopuutoksen tai nivelrikon parantamisessa. Sillä on kuitenkin erittäin suuri ja ratkaiseva rooli silloin, mikäli nivelrikon vuoksi on jo tehty luudutusleikkaus, ja luutumisen nopeuden kanssa ilmenee ongelmia. Täydessä leikkauksen jälkeisessä luutumattomuudessa (pseudartroosi) kajoamaton ESWT-hoito voi parhaimmillaan jopa kokonaan estää uuden uusintaleikkauksen tarpeen. Tämän vuoksi luutumattomassa tilanteessa suosittelemme aina kokeilemaan ensiksi F-ESWT-stimulaatiota ennen riskialttiin uusintaleikkauksen miettimistä.

4. Kirurginen hoito – Säästävästä radikaaliin

Kun kipu hallitsee potilaan elämää, häiritsee unta, eikä laadukas konservatiivinen hoito enää auta, valitsemme kirurgisen ratkaisun vaurion asteen ja potilaan fysiologian mukaan.

A. Puhdistusleikkaus (Artroskopia): Lievässä nivelrikossa, jossa kipu johtuu pääasiassa mekaanisesta ahtaumasta (osteofyytti edessä tai takana) ja itse nivelrusto on vielä kohtuullisessa kunnossa, nilkan tähystys (artroskopia) on usein erittäin tehokas hoito. Tähystyksessä poistamme mekaanisesti hankaavat luupiikit, irtonaiset rustopalat sekä ylimääräisen arpikudoksen, jolloin nilkan fysiologinen liikkuvuus paranee välittömästi. Vaikka tämä toimenpide ei luo uutta rustoa, se toimii erinomaisena nivelten ”määräaikaishuoltona”, joka voi siirtää raskaampaa – ja pysyvän jäykkyyden aiheuttavaa – leikkausta useilla vuosilla. (Huom! Keskivaikeaa tai vaikeaa nivelrikkoa sairastavalla potilaalla tähystyksellinen luudutus on ainoa pitkäjänteisesti järkevä tähystystoimenpide).

B. Osteotomia (Akselinkorjausleikkaus – Nivelen säästäminen): Tämä on äärimmäisen vaativaa jalkakirurgista erikoisosaamista. Jos nivelrikko on epäsymmetrisesti toispuoleinen (esim. vain nivelen sisäsyrjä on kulunut loppuun) ja potilaalla on jalkaterässä selvä virheasento, voimme tehdä sääri- tai kantaluuhun osteotomian. Siinä luuta sahataan hallitusti ja käännetään metallikiinnikkeillä niin, että kehon paino ja askeleen rasitus ohjautuvat fysiologisesti pois vaurioituneelta alueelta suoraan terveelle rustolle. Tämä toimenpide voi pelastaa potilaan oman, liikkuvan nivelen vuosikymmeniksi. Tulokset ovat usein erinomaisia, kunhan leikkausta edeltävä potilasvalinta ja magneettikuvantaminen on tehty äärimmäisen huolellisesti.

C. Luudutusleikkaus (Artrodeesi – Kirurgian ”Gold Standard”)

Pitkälle edenneessä nivelrikossa, jossa nivelrako on täysin hävinnyt ja luu hankaa luuta vasten, ylemmän nilkkanivelen luudutus (artrodeesi) on edelleen lääketieteellinen kultainen standardi pysyvän kivun poistamiseksi. Toimenpiteessä poistetaan loppukin rikkinäinen rusto ja nivelhaarukkaan asetetaan 2–3 paksua (6,5–7,2 mm) titaaniruuvia estämään nivelen liike kokonaan, kunnes luut kasvavat kiinni toisiinsa. Hyvin harvoin nähtävissä erittäin vaikeissa tapauksissa, joihin liittyy massiivisia luupuutoksia aiemmista vammoista johtuen, voidaan joutua käyttämään luusiirteitä ja jopa raskaampia levyjä ja ruuveja.

Miksi tähystysleikkaus on luudutuksessa ylivoimainen? Tavanomainen nilkan luudutus on Suomessa perinteisesti tehty lähes aina suurena avoleikkauksena, mutta vahva tieteellinen näyttö tähystysleikkauksen (artroskooppinen artrodeesi) eduista on onneksi muuttanut modernia ajatusmaailmaa. Klinikallamme ylemmän nilkkanivelen luudutus tehdään aina ensisijaisesti tähystystekniikalla.

Tähystysleikkauksen edut avoleikkaukseen verrattuna ovat lääketieteellisesti kiistattomat:

• Nopeampi luutuminen: Tähystyksessä emme joudu kuorimaan luukalvoja ja pehmytkudoksia irti isolta alueelta, kuten avoleikkauksessa. Tämä säästää luun fysiologisen ja elintärkeän verenkierron, mikä nopeuttaa luiden biologista luutumista toisiinsa huomattavasti.
• Vähemmän haavakomplikaatioita: Nilkan iho on ohutta, herkkää ja siinä on luonnostaan heikko verenkierto. Tähystyksessä koko raskas toimenpide tehdään 2–3 pienen (n. 1 cm) pistoaukon kautta, jolloin avoleikkaukseen usein liittyvät ihokuoliot, infektioriskit ja pitkittyneet haavan paranemisongelmat minimoidaan lähes täysin.
• Vähemmän kipua ja nopea kotiutus: Kudostuho on tähystyksessä vähäisempää, mikä näkyy suoraan leikkauksen jälkeisen kivun määrässä ja mahdollistaa usein turvallisen päiväkirurgisen kotiutumisen.

Tieteellinen näyttö: Laajassa kansainvälisessä vertailututkimuksessa (Townshend et al. 2013) tähystyksellisesti leikattujen nilkkojen luutuminen oli tilastollisesti merkittävästi nopeampaa (keskimäärin 9 viikkoa vs. avoleikkauksen yli 12 viikkoa) ja sairaalahoitojakso lyhyempi. Tutkimusnäytön myötä siirryimme klinikallamme jo yli 10 vuotta sitten lähes rutiininomaisesti tähystykselliseen luudutustekniikkaan. Suomessa tämä on ollut verrattain harvinaista, koska jalkakirurgit ovat historiallisesti olleet usein puhtaita avokirurgeja. Myös haastavat luudutuksen uusintaleikkaukset on usein mahdollista tehdä tähystyksellisesti, jopa nilkan takakautta, jos nivelen etuosa on jo täysin umpeen kasvanut ja arpeutunut.

Lopputulos luudutuksen jälkeen: Vaikka luudutettu ylempi nilkkanivel ei enää leikkauksen jälkeen liiku, jalkaterän kymmenet muut pienet nivelet kompensoivat nilkan menettämää liikettä niin hämmästyttävän hyvin, että potilas pystyy usein kävelemään rullaavilla kengillä täysin ontumatta ja jopa harrastamaan retkeilyä, pyöräilyä tai maastohiihtoa kivuttomasti. (Huom! Mikäli luudutus joudutaan laajan nivelrikon vuoksi tekemään ylemmän nilkkanivelen lisäksi myös alempaan nilkkaniveleen tai Chopartin nivellinjaan, menetetään askelluksesta merkittävästi enemmän joustavaa liikelaajuutta).

D. Tekonivel (Nilkkaproteesi) Nilkan tekonivelet ovat lääketieteellisen teknologian myötä kehittyneet huimasti, mutta biomekaanisten haasteiden vuoksi ne eivät edelleenkään ole tilastollisesti läheskään yhtä kestäviä ja ongelmattomia kuin polvi- tai lonkkaproteesit. Tekoniveltä suositellaan lopulta hyvin harvoin, joskus vanhemmille tai nivelreumaa sairastaville potilaille (yli 60–70 v), joilla fyysinen ja iskuttava kuormitus on vähäisempää ja ainoa tavoite on säilyttää liikkuvuus.

Klinikallamme emme rutiininomaisesti asenna nilkan tekoniveliä, sillä lääketieteellinen indikaatio (perustelu) sille on vaikea löytää: tähystyksellinen luudutus on lähes poikkeuksetta aktiiviselle suomalaiselle potilaalle turvallisempi, kestävämpi ja pitkäjänteisesti järkevämpi valinta. Suurissa yliopistollisissa sairaaloissa tekoniveliä kuitenkin asennetaan tarkkaan valikoiduille potilaille.

Kirurgisen hoidon toipuminen ja riskit

Toipuminen tähystysluudutuksesta: Tähystyksellisessä luudutuksessa leikattu nilkka tuetaan jäykällä Walker-ortoosilla heti toimenpiteen jälkeen. Pienten pistohaavojen suihkuttelu aloitetaan välittömästi kotona ja se tulee tehdä huolellisesti päivittäin infektioiden estämiseksi. Jalan kohoasento sydämen yläpuolella on ensimmäisen parin viikon ajan aivan kriittistä postoperatiivisen turvotuksen ja kivun rauhoittamiseksi.

Kuormitusta (jalalle astumista) kevennetään kyynärsauvojen avulla vähintään 6 viikon ajan. Kontrollikäynnillä ja röntgenkuvassa (yleensä 6–8 viikon kohdalla) ortopedi arvioi luiden luutumisen asteen, minkä perusteella tehdään yksilöllinen suunnitelma jatkosta. Kun riittävä biologinen luutuminen todetaan, kyynärsauvoista ja ortoosista voi alkaa asteittain luopumaan. Kuntoutuksessa on aina alusta asti mukana nimetty fysioterapeutti, osteopaatti tai jalkaterapeutti, joka ohjeistaa turvalliset ja toipumista nopeuttavat harjoitteet.

Leikkausriskit ja potilaan omat tekijät: Toipumisnopeudessa luudutusleikkauksen jälkeen on suuria biologisia yksilöeroja. Tietyt perussairaudet ja elämäntavat voivat tehdä leikkauksesta huomattavasti suuririskisemmän ja hidastaa luiden yhteenkasvamista.

• Tupakointi (ja nikotiinituotteet) supistaa hiusverisuonia ja heikentää luiden verenkiertoa, lisäten leikkauksen luutumattomuusriskiä ja infektioriskiä moninkertaiseksi. Tupakointi tulee ehdottomasti lopettaa hyvissä ajoin ennen toimenpidettä.
• Diabetes (varsinkin huonolla hoitotasapainolla oleva) ja reilu ylipaino rasittavat kudosten paranemista. Fysiologinen laihdutus on nilkkanivelen kuorman kannalta aina järkevää ennen leikkausta.

Myös nilkkanivelen minimaalisesti kajoaviin tähystyksiin liittyy aina kirurgisia komplikaatioriskejä, vaikka ne ovatkin selvästi harvinaisempia verrattuna avokirurgiaan. Nilkan etu-ulkosyrjässä aivan ihon alla kulkeva pinnallinen tuntohermo voi tähystysinstrumenttien vuoksi venyttyä tai vaurioitua, jolloin tunto jalkapöydän päällä voi tilapäisesti tai joskus pysyvästi alentua. Tulehdusriski on aina olemassa myös pienissä leikkaushaavoissa. Pahimmassa tapauksessa itse nivel tulehtuu syvältä bakteeri-infektion vuoksi, jolloin luudutukseen laitetut titaaniruuvit joudutaan poistamaan leikkauksella. Tämä on onneksi erittäin harvinaista.

Tekonivelen riskit: Tekonivelleikkaus on komplikaatioiden (kuten irtoamisen) suhteen aina tähystyksellistä luudutusta selvästi suuririskisempi vaihtoehto. Syvä bakteeritulehdus tekonivelessä on ortopedinen katastrofi, joka johtaa käytännössä aina koko tekonivelen poistamiseen vähintään 3 kuukauden ajaksi. Tuhoutuneeseen niveleen laitetaan väliajaksi antibioottia sisältävästä luusementistä tehty ”spacer” (välikappale), joka ylläpitää jalan pituutta ja anatomiaa sillä välin, kun massiivinen tulehdus yritetään rauhoittaa. Tämä vaatii potilaalta useita raskaita uusintaleikkauksia ja kuukausien suonensisäisiä antibioottihoitoja.

Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Nilkan nivelrikko

Lähdeluettelo

Townshend D, Di Motta P, Mroczek K, et al. Arthroscopic versus open ankle arthrodesis: a multicenter comparative case series. The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). 2013;95(2):98-102. (PMID: 23324734)

Vannini, F., et al. Ankle osteoarthritis: comprehensive review and treatment algorithm proposal. EFORT Open Reviews, 2022, 7(5), 290-303.

Paterson, K. L., et al. Clinical Assessment and Management of Foot and Ankle Osteoarthritis: A Review of Current Evidence and Focus on Pharmacological Treatment. Drugs & Aging, 2019, 36(3), 203-211.

Witteveen, A. G., et al. Hyaluronic acid and other conservative treatment options for osteoarthritis of the ankle. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, (10), CD010643

Krähenbühl, N., et al. Management of Posttraumatic Ankle Arthritis: Literature Review. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 2018, 11(4), 544-557.

Daniels, T. R., et al. Outcomes of Total Ankle Replacement Versus Ankle Arthrodesis for the Treatment of End-Stage Ankle Arthritis: A Concise Follow-up, at a Minimum of 10 Years, of a Previous Report. The Journal of Bone and Joint Surgery, 2025, 107(6), 552-557.

Dhillon, M. S., et al. Management Options in Avascular Necrosis of Talus. Indian Journal of Orthopaedics, 2018, 52(3), 284-296.

Han, F., et al. Applications of bone regenerative medicine in the foot and ankle: mechanisms, technologies, and therapeutic advances. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology, 2024, 12, 1469850.