Tiivistelmä: Nilkan rustovaurio (Telaluun vaurio eli OCD)
- Nilkan rustovaurio syntyy useimmiten akuutin vamman, kuten voimakkaan nyrjähdyksen seurauksena, kun telaluu ja sääriluu iskeytyvät rajusti yhteen (”kissing lesion”).
- Tyypillisin oire on syvällä nilkan sisäsyrjällä tuntuva särky, jota on mahdotonta paikantaa sormella painamalla, sekä nivelen turvotus ja jäykkyys rasituksen jälkeen.
- Vaivaa ei tule sivuuttaa: hoitamattomana nivelestä voi irrota mekaanista lukkiutumista aiheuttavia kelluvia irtopaloja (”nivelhiiriä”), mikä altistaa nilkan varhaiselle nivelrikolle.
- Varma diagnoosi ja hoitolinjan valinta vaativat poikkeuksetta magneettikuvausta (MRI), sillä itse rustokudos ei näy tavallisessa röntgenkuvassa.
- Ihmisen alkuperäinen, kestävä lasirusto (hyaliinirusto) ei uusiudu itsestään, minkä vuoksi hoidossa pyritään joko stimuloimaan korvaavan arpiruston syntyä tai käyttämään biologisia siirteitä.
- Lievissä ja vakaissa vaurioissa ensisijainen hoito on nivelpaineen keventäminen (esim. Walker-ortoosi) ja alaraajan biomekaniikan korjaaminen fysioterapialla.
- Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) on tutkimuksissa todettu tehokkaaksi ja kajoamattomaksi keinoksi tukea vaurioalueen uusiutumista, ja sen avulla voidaan joskus jopa välttää leikkaus.
- Nivelen biologiaa ja kivunlievitystä voidaan tukea myös moderneilla pistoshoidoilla (PRP, hyaluronihappo) ja tapauskohtaisesti arvioitavilla kantasoluhoidoilla.
- Leikkaushoito valitaan aina vaurion koon mukaan: pieniin puutoksiin riittää tähystyksessä tehtävä mikromurtumakäsittely, kun taas suuriin vaurioihin voidaan käyttää siirteitä tai jopa 3D-tulostettuja, yksilöllisiä titaani-implantteja.
Mikä on nilkan rustovaurio?
Vaikka nilkan rustovaurio voi syntyä pitkäaikaisen toistokuormituksen seurauksena, ylivoimaisesti tavallisin syy on akuutti vamma, kuten nilkan nyrjähdys. Kun nilkka taittuu voimakkaasti yli, telaluun (talus) nivelpinta iskeytyy rajulla voimalla sääri- tai pohjeluun reunaa vasten.
Telaluun rustovaurio – Miksi juuri telaluu vaurioituu?
Sääriluun (tibia) isku tekee telaluun rustovaurion, koska se on näistä kahdesta pehmeämpi. Lääketieteessä tästä mekaanisesta iskusta käytetään termiä ”kissing lesion”. Isku tekee rustoon mustelman, lohkaisee siitä palan irti tai vaurioittaa rustonalaista luuta jättäen jälkeensä kivuliaan kuopan.
Tieteellisten tutkimusten mukaan jopa 50 %:ssa vakavista nilkan nyrjähdyksistä syntyy jonkinasteinen rustovaurio. Siksi pitkittyneen nyrjähdyksen taustalta paljastuu usein juuri hoitamaton rustovaurio (OCD, Osteochondritis Dissecans).
Miksi syvää nilkkakipua ei saa sivuuttaa?
Jos nilkan nyrjähdys tuntuu parantuneen ulkoisesti, mutta nivelen sisälle jää syvä, selittämätön kipu joka pahenee rasituksessa, kyseessä on todennäköisesti rustovaurio. Tämän sivuuttaminen on vaarallista nivelen tulevaisuuden kannalta.
Hoitamattomana rustovaurioalueen kuormittaminen laajentaa vauriota. Pahimmassa skenaariossa rustosta ja sen alaisesta luusta irtoaa kokonainen palanen (osteokondraalinen fragmentti), joka jää vapaasti kelluvaksi irtopalaksi (”nivelhiireksi”) nivelen sisälle. Tämä aiheuttaa nivelen mekaanista lukkiutumista ja tuhoaa nopeasti tervettäkin nivelpintaa.
Jos vaurioalue pääsee laajenemaan liian isoksi, nivel menettää iskunvaimennuskykynsä. Tämä johtaa ennenaikaiseen nilkan nivelrikkoon, josta voit lukea tarkemmin artikkelistamme Nilkan nivelrikko. Nuorella ja aktiivisella potilaalla tämä on elämänlaatua valtavasti heikentävä tilanne, joka voi pahimmillaan johtaa nilkan luudutusleikkaukseen.
Nilkan rustovaurion oireet – Mistä tunnistat rustovaurion?
Toisin kuin nivelsidevammat, jotka oireilevat usein nilkan ulkosyrjällä selvästi tunnusteltavissa olevalla alueella, rustovaurio tuntuu syvemmällä. Rustovaurion kohta määrittelee myös oireita. Yleisimmin vaurio on telaluun sisäsyrjällä ja noin keskikohdissa etu-suunnasta katsottuna.
Rustovauriolle tyypillisiä oireita ovat:
Syvä nivelen sisäinen kipu
Kipu, jota on usein vaikea paikantaa sormella painamalla. Se tuntuu ”syvällä nilkan sisällä”, usein sisäsyrjäpainotteisesti, ja pahenee askeltaessa tai tärähdyksissä.
Turvotus rasituksen jälkeen
Nilkka saattaa näyttää aamuisin täysin normaalilta, mutta lenkin tai pitkän työpäivän jälkeen nivel voi turvota ja tuntua jäykältä.
Mekaaniset oireet
Napsuminen, rahina, lukkiutuminen tai nivelen yllättävä ”jumiutuminen” tiettyyn asentoon viittaavat usein nivelen sisällä olevaan irtonaiseen rustopalaan.
Epämääräinen jatkuva oireilu
Kipu on kestänyt kuukausia alkuperäisen nilkan nyrjähdyksen jälkeen, eikä normaali kuntoutus tai alaraajafysioterapia tunnu tuovan pysyvää helpotusta.
Tutkimukset ja nykypäivän diagnostiikka
Kliininen tutkimus: Vastaanotolla kokenut ortopedi arvioi nilkan vakauden ja liikeradat. Rustovauriota on kuitenkin mahdotonta diagnosoida varmuudella pelkällä käsin tunnustelulla, sillä se sijaitsee syvällä nivelessä (yleensä ylemmässä nilkkanivelessä eli TC-nivelessä, mutta vaurioita voi tulla myös alempaan subtalaariniveleen tai jalkapöydän niveliin).
Magneettikuvaus (MRI): Kun epäillään rustovauriota, magneettikuva on täysin välttämätön kultainen standardi. Tavallinen röntgenkuva on rustovaurioissa usein normaali, sillä itse rustokudos ei näy röntgenissä. MRI paljastaa tarkasti vaurion sijainnin, laajuuden (pinta-alan) ja sen alla olevan luuödeeman (nesteilyn ja turvotuksen). Leikkaushoitoa ei voida koskaan suunnitella turvallisesti ilman laadukasta MRI-kuvaa, sillä vaurion tarkka koko millimetreinä määrittää suoraan sen, mitä leikkaustekniikkaa hoidossa on käytettävä.
Ruston biologiaa: Hyaliinirusto vs. Fibriinirusto
Rustovaurioiden hoidon haasteellisuus johtuu nivelten biologiasta. Terve nivelrusto on ns. hyaliinirustoa (lasirustoa). Se on äärimmäisen sileää, kestävää ja lähes kitkatonta materiaalia, jolla ei kuitenkaan ole omaa verenkiertoa. Kun hyaliinirusto vaurioituu, elimistö ei pysty luonnostaan korjaamaan sitä enää alkuperäisellä, yhtä vahvalla kudoksella.
Kun vaurioalueen luuydintä stimuloidaan leikkauksessa, elimistö tuottaa alueelle korvaavaa fibriinirustoa (syyrustoa eli arpirustoa). Fibriinirusto on tyhjää kuoppaa parempi vaihtoehto ja se vie kivun usein erinomaisesti pois. Fibriinirusto ei kuitenkaan kestä mekaanista kulutusta yhtä hyvin kuin alkuperäinen hyaliinirusto. Tämä biologinen fakta on syy siihen, miksi suuria rustovaurioita ei voida hoitaa pelkillä ”arpirustoa” tekevillä kevyillä leikkauksilla, vaan tarvitsemme edistyneempiä ja biologisempia leikkaustekniikoita.
Hoitolinjat – Konservatiivisesta tähystykselliseen leikkaushoitoon.
Hoito valitaan aina vaurion koon, syvyyden, ruston alaisen luun kunnon ja potilaan aktiivisuustason perusteella, vahvaan lääketieteelliseen näyttöön (EBM) perustuen.
Konservatiivinen hoito
Lievemmissä tapauksissa, erityisesti jos irtopaloja ei ole ja vaurio on mekaanisesti vakaa, hoito aloitetaan ilman leikkausta.
Kuormituksen säätely: Käytämme tarvittaessa alkuvaiheessa jäykkää Walker-ortoosia estämään nivelen ääriasennot ja antamaan vaurioalueelle rauhan parantua.
Biomekaniikan korjaus: Teemme tiivistä yhteistyötä alaraajafysioterapeuttien, jalkaterapeuttien ja osteopaattien kanssa. Jalan kuormituslinjojen ja lihashallinnan (proprioseptiikka) optimointi estää paineen kohdistumisen juuri vauriokohtaan. Nilkan mekaaninen akseli (kuten sisäänpäin kääntynyt valgus tai ulospäin kääntynyt varus) vaikuttaa usein suoraan oireen voimakkuuteen.
Ei-kajoavat lisähoidot (Kantasolut, pistokset ja F-ESWT)
Kun lepo ei riitä, voimme tukea nivelbiologiaa moderneilla menetelmillä:
Kantasoluhoidot
Klinikallamme on kokemusta mahdollisuudesta hyödyntää potilaan omasta rasvakudoksesta kerättyjä, minimaalisesti manipuloituja kantasoluja (SVF, Stromal Vascular Fraction + ACP/PRP). Kantasolut, signaalivälittäjäaineet ja kasvutekijät ruiskutetaan niveleen tai vauriokohtaan ultraääniohjauksessa.
Kantasolut voivat voimakkaasti vaikuttaa nivelen tulehdustilaan ja luoda optimaalisen ympäristön ruston korjautumiselle. Arvostetussa lääketieteen julkaisussa (BMJ Case Reports) vuonna 2020 julkaistu raportti kuvasi hienosti, miten potilaan omilla rasvasta kerätyillä kantasoluilla onnistuttiin korjaamaan rustovaurio niin, että lopputuloksena oli alkuperäistä hyaliinirustoa heikomman arpiruston sijaan (Freitag ym. 2020). Kantasoluhoidot on kuitenkin arvioitava aina tarkasti potilaskohtaisesti EU-lainsäädännön vaatimukset huomioiden.
Lue lisää kantasoluhoidoista täältä.
Pistoshoidot
Korkeamolekyylinen hyaluronihappo ja PRP (runsasverihiutaleinen plasma) ”voitelevat” niveltä ja vähentävät mekaanisen hankauksen kipua. PRP:llä on myös tulehdusta rauhoittava mekanismi, ja viime vuosien aikana tutkimustulokset ovat antaneet erittäin positiivisia viitteitä PRP:n tehosta rustovaurioissa ja alkavassa nivelrikossa.
Lue lisää pistoshoidoista täältä.
Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT)
Suurienergisestä fokusoidusta paineaaltohoidosta on tutkimuksia varsinkin osteochondritis dissecans (OCD) -nimisessä rustovauriotyypissä, mikä on käytännössä sama asia kuin tässä käsittelemämme osteokondraalinen leesio (OCL).
Tulokset ovat olleet hyvin lupaavia (Thiele ym. 2015). Käytännön työssä vaikeus on joskus saada impulssit osumaan tarkasti kohteeseen syvälle niveleen luiden taakse. Mikäli OCD on nilkkanivelen etuosissa ja kyseessä on jo irtoamassa oleva rustokappale, F-ESWT-hoitoa kannattaa harkita, sillä sen avulla voidaan joskus välttää leikkaushoito.
Lue lisää fokusoidusta ESWT -hoidosta täältä.
Kirurginen hoito – milloin nilkan rustovaurio vaatii leikkaushoitoa?
Jos vaurio on kivulias ja laaja, leikkaus on usein ainoa tapa palauttaa nivelen toiminta. Nilkan rustovaurion leikkauksessa koko määrittää lähestymistavan, valitsemme tekniikan vaurion neliösenttimetrien (cm²) mukaan:
Pienet vauriot (alle 1,5 cm²): Mikromurtumat (Microfracture). Toimenpide tehdään kevyesti nilkan tähystyksessä (artroskopia). Irtopala poistetaan ja paljastuneeseen luuhun tehdään pieniä reikiä. Tavoitteena on vapauttaa luuytimen soluja vauriokuoppaan, jolloin elimistö kasvattaa alueelle suojaavan fibriiniruston. Potilaan ikä vaikuttaa suoraan tuloksiin; parhaat ja kestävimmät tulokset saadaan tyypillisesti nuorilla potilailla.
Keskisuuret vauriot: OATS ja kudoskorjausmenetelmät. Kun fibriinirusto ei enää riitä, tarvitaan aitoa hyaliinirustoa. OATS-tekniikassa (Osteochondral Autograft Transfer System) potilaan omasta polvesta siirretään terve rusto-luulieriö nilkan vauriokohtaan. OATS:in suosio on uudempien tekniikoiden myötä laskenut kansainvälisesti toimenpiteen invasiivisuuden vuoksi. Tilalle on tullut uusia tähystyksellisesti tehtäviä rustosiirrännäistekniikoita (esim. AutoCart), joissa potilaan omaa hyaliinirustomurskaa ja PRP:tä yhdistetään biologiseksi tahnaksi, jolla vauriokuoppa täytetään tähystämällä. Tahna kiinnittyy alustaansa fibriiniliimalla, ja ajan myötä vaurioalueelle kasvaa uudisrustoa.
Suuret vauriot: Yksilölliset 3D-titaani-implantit. Mitä tehdään, kun vaurio on liian suuri mikrofrakturointiin ja siirteisiin, mutta potilas on liian nuori koko nilkan jäykistykseen? Tähän voi yhtenä ratkaisuna hyödyntää ruotsalaista innovaatiota (Episealer Talus). Magneettikuvien perusteella potilaan telaluusta tehdään 3D-malli, ja vauriokohtaan tulostetaan täydellisesti anatomiaan istuva, yksilöllinen titaani-implantti. Se korvaa puuttuvan ruston ja luun, ja voi pelastaa nilkan lopulliselta luudutusleikkaukselta vuosikymmeniksi.
Harvinaisemmissa tapauksissa voidaan käyttää myös allograftia (kudospankista tilattua telaluun osaa), mutta hoidon ennustettavuuden vuoksi implanttiteknologia on usein luotettavampi valinta.
Yleistynyt nivelrikko: Kun paikallinen rustovaurio on laajentunut koko nivelen kattavaksi nivelrikoksi, paikalliset rustokorjaustoimenpiteet ovat usein tehottomia. Tämän vaiheen hoidosta ja leikkauksista voit lukea lisää osiosta Nilkan nivelrikko.
Ota yhteyttä jos haluat tietää lisää mistään yllä mainituista toimenpiteistä tai niiden soveltuvuudesta vaivaasi.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ)
Voiko nilkan rustovaurio parantua itsestään?
Lapsilla ja nuorilla, joiden kasvulevyt ovat vielä auki, pienet rustovauriot voivat joskus parantua luonnostaan. Aikuisilla rustolla ei kuitenkaan ole enää kykyä korjata itseään uudella hyaliinirustolla. Osa lievistä oireista rauhoittuu konservatiivisella hoidolla kivuttomiksi, mutta mekaaniset oireet (lukkiutuminen) tai rasituksessa paheneva, jatkuva syvä kipu viittaavat lähes aina kirurgista tai biologista hoitoa vaativaan vaurioon.
Kuinka kauan kestää toipua rustovaurioleikkauksesta?
Toipuminen riippuu täysin valitusta menetelmästä. Kevyen tähystyksen ja mikromurtumakäsittelyn (microfracture) jälkeen nilkkaa suojataan tyypillisesti kyynärsauvoilla ja ortoosilla 4–6 viikon ajan, jotta uusiutuvalla rustokudoksella on työrauha. Paluu iskutusta vaativaan urheiluun (kuten juoksuun) on hidasta, tyypillisesti 4–6 kuukauden mittainen prosessi, joka vaatii aktiivista fysioterapiaa. Raskaimmissa siirre- ja implanttileikkauksissa suojeluaika on vastaava, mutta kudosten lopullinen biologinen mukautuminen voi viedä jopa vuoden – kaksi.
Tarvitaanko diagnoosiin aina magneettikuva (MRI)?
Käytännössä kyllä. Tavallinen röntgen näyttää vain luiden ääriviivat, ei itse rustokudosta, paikallisia luun nesteilymuutoksia, kystia tai muuta hoidon kannalta oleellista. MRI on ainoa tapa saada tarkka mittatulos vaurion laajuudesta, syvyydestä ja sen alla olevasta luun reaktiosta (luuödeemasta). Ilman magneettikuvaa leikkaushoitoa ei voida turvallisesti ja luotettavasti toteuttaa.
Mitkä ovat nilkan rustovaurion oireet?
Rustovaurio on yleensä telaluussa sisäsyrjällä ja melko keskellä edestä katsoen. Oireena on ”syvällä tuntuvaa kipua”, mihin ei koskemalla pääse käsiksi. Oire tuntuu siellä puolella ja syvällä, missä rustovaurio onkin eli yleensä sisäsyrjällä.
Lähdeluettelo
van Dijk CN, Reilingh ML, Zengerink M, van Bergen CJ. Osteochondral defects in the ankle: why painful? Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2010;18(5):570-580. (PMID: 20162253)
Zengerink M, et al. Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2010.
Chuckpaiwong B, et al. Microfracture for osteochondral lesions of the ankle: outcome analysis and outcome predictors of 105 cases. Arthroscopy. 2008.
Dahmen J, et al. Patient-Specific Metal Implants for the Treatment of Large Osteochondral Lesions of the Talus. Foot & Ankle International. 2021.
Pak J. Regeneration of Cartilage in Human Knee Osteoarthritis with Autologous Adipose Tissue-Derived Stem Cells and Autologous Extracellular Matrix. Biores Open Access. 2016 Aug 1;5(1):192–200
Thiele S, et al. Adult osteochondritis dissecans and focussed ESWT: A successful treatment option. International Journal of Surgery. 2015.
Freitag J, et al. Effect of autologous adipose-derived mesenchymal stem cell therapy in the treatment of a large osteochondral defect of the knee following unsuccessful surgical intervention: a case report. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Jul 14;18(1):298