Tarsaalitunnelisyndrooma – Nilkan hermopinne, tutkimukset ja hoito

Tiivistelmä: Tarsaalitunnelisyndrooma (Nilkan hermopinne)

• Tarsaalitunnelisyndrooma (TTS) on nilkan sisäsyrjällä sijaitsevan säärihermon (nervus tibialis) mekaaninen pinnetila, joka vastaa fysiologialtaan ranteen rannekanavaoireyhtymää.
• Pinteen yleisimpiä syitä ovat jalkaterän asentovirheet (kuten vaikea lattajalka ja ylipronaatio, jotka venyttävät hermoa luiden yli) sekä tunnelia ahtauttavat hyytelörakot (gangliot) tai paksu arpikudos.
• Tyypillisin oire on sähköiskumainen, poltteleva tai kihelmöivä kipu ja puutuminen jalkapohjassa, kantapäässä tai varpaissa (”muurahaisia jalkapohjassa”).
• Kipu pahenee usein yöllä levossa tai pitkän seisomisen jälkeen, mikä erottaa sen monista mekaanisista rasitusvammoista.
• Varma diagnoosi vaatii erikoislääkärin kliinisen tutkimuksen, magneettikuvan (MRI) mekaanisten esteiden poissulkemiseksi sekä kultaisena standardina ENMG-tutkimuksen (hermoratatutkimus).
• Ensimmäinen hoitolinja on jalkaterän biomekaniikan korjaaminen yksilöllisillä tukipohjallisilla ja fysioterapialla, sekä tarvittaessa ultraääniohjattu kystan tyhjennys tai kortisonipistos hermon viereen.
• Jos pinne johtuu kystasta tai ei reagoi konservatiiviseen hoitoon, hermo vapautetaan tehokkaasti leikkauksella (avoleikkaus tai tähystys), jossa ahtauttava sidekudoskatto halkaistaan hermon paineen purkamiseksi.

Tarsaalitunnelisyndrooma (Tarsal Tunnel Syndrome, TTS) on nilkan sisäsyrjällä sijaitsevan säärihermon (nervus tibialis) tai sen pienten haarojen mekaaninen pinnetila. Sitä voidaan pitää fysiologisesti ja oireiltaan alaraajan suorana vastineena ranteen tutulle rannekanavaoireyhtymälle.

Hermon ahtauma voi johtua monesta syystä. Yleisimpiä mekaanisia syitä ovat ahtaan tunnelin sisälle muodostuneet hyvänlaatuiset nestekystat (gangliot), laajentuneet verisuonet (suonikohjut) tai lihasten anatomiset poikkeavuudet. Erittäin usein taustalla on kuitenkin jalkaterän biomekaaninen ongelma, kuten vaikea Lattajalka (PTDD), jossa nilkan voimakas sisäänpäin kääntyminen (ylipronaatio) venyttää ja kiristää hermoa jatkuvasti kuormittaen sitä ahtaassa tunnelissa. Myös aiemmat nilkan nyrjähdykset ja niistä seurannut paksu arpikudos voivat ahtauttaa kanavaa.

Miksi hermokipua ei saa sivuuttaa?

Hermokudos on äärimmäisen herkkää hapenpuutteelle ja mekaaniselle puristukselle. Jos tarsaalitunnelin pinnetilaa hoidetaan virheellisesti vain ”jalkapohjan jännetulehduksena” tai potilas yrittää sietää polttelevaa kipua vuosia, seuraukset voivat olla peruuttamattomia.

Jatkuva puristus vaurioittaa ensin hermon suojatuppea (myeliiniä) ja lopulta itse varsinaisia hermosäikeitä. Pahimmassa skenaariossa tämä johtaa pysyvään hermovaurioon. Seurauksena voi olla krooninen, sietämätön neuropaattinen kipu ja jalkapohjan suojatunnon menetys, mikä altistaa huomaamattomille haavoille. Lisäksi hermon motorisen (liikettä ohjaavan) toiminnan hiipuminen johtaa jalkaterän pienten, jalkaholvia tukevien lihasten (intrinsic-lihakset) surkastumiseen. Tästä seuraa jalkaterän rakenteen ja jalkaholvin lopullinen luhistuminen ja esimerkiksi varpaiden kääntyminen virheasentoihin. Hermopinne on siksi aina syytä tutkia ja vapauttaa ajoissa.

Oireet – Mistä tunnistat hermopinteen?

Tarsaalitunnelisyndrooman oireet sekoitetaan usein Plantaarifaskiittiin. Hermokivulla on kuitenkin täysin oma, tarkasti tunnistettava ja poikkeava luonteensa:

• Polttelu ja puutuminen: Jalkapohjassa, kantapäässä tai varpaissa tuntuu sähköiskumaista, polttavaa tai kihelmöivää kipua (tunne on kuin ”muurahaisia jalkapohjassa”).
• Oireiden paheneminen öisin tai seistessä: Kipu yltyy erittäin usein yöllä levossa tai pitkän paikallaan seisomisen jälkeen. Kävely saattaa joskus jopa hetkellisesti helpottaa hermon oiretta, täysin päinvastoin kuin luun rasitusmurtumissa (Lue lisää aiheesta Sääriluun rasitusmurtuma).
• Säteilykipu: Kipu voi säteillä sisäkehräksen takaa poikkeuksellisesti myös ylöspäin pohkeeseen saakka (tunnetaan lääketieteessä ns. Valleix-ilmiönä).
• Tinel-oire: Kun lääkäri naputtaa sormella nilkan sisäkehräksen taustaa (hermon kulkureittiä), se voi laukaista voimakkaan sähköiskumaisen säteilyn jalkapohjaan. Jos näin käy, diagnoosiin pääsy on melko suoraviivaista.

Tutkimukset ja tarkan diagnoosin varmistaminen

Tarsaalitunnelisyndrooman diagnoosi on vaativa ja nojaa vahvasti erikoislääkärin asiantuntemukseen sekä oikea-aikaisiin tutkimuksiin.

• Kliininen tutkimus: Vastaanotolla arvioidaan jalan dynaamiset kuormituslinjat (lättäjalan aste), testataan huolellisesti ihon tunto ja varpaiden lihasvoimat sekä tehdään kliiniset provokaatiotestit (esim. Tinelin koe sekä nilkan ojennus- ja kääntötestit).
• ENMG-tutkimus (Hermo-lihassähkötutkimus): Hermopinteiden lääketieteellinen ”kultainen standardi”. Kliinisen fysiologian erikoislääkärin tekemä tutkimus mittaa sähkövirran kulkua säärihermossa ja kertoo objektiivisesti, onko hermo puristuksissa ja kuinka vakava fysiologinen vaurio jo on. Huomioitavaa on, että ENMG-testi voi ensimmäisen 3–4 viikon aikana oireiden alusta jäädä virheellisesti negatiiviseksi.
• Magneettikuvaus (MRI) ja Dynaaminen ultraääni: Ehdottomia leikkaushoidon huolellisessa suunnittelussa. Niillä etsitään ja paikannetaan tunnelia ahtauttavia fyysisiä esteitä (kuten gangliokystia, lipoomia tai jännetulehduksia) ja varmistetaan mahdollisuuksien mukaan säärihermon haarautumiskohdat.

Hoitolinjat – Biomekaniikasta kirurgiaan

Hoidon valinta perustuu aina pinteen perussyyhyn (mekaaninen este vs. jalan asentovirhe) ja oireiden kestoon.

1. Konservatiivinen hoito (Ensisijainen linja)

Jos MRI-kuvassa ei näy selkeää, isoa mekaanista kasvainta tai kystaa, hoito aloitetaan lähes aina konservatiivisesti.

• Biomekaniikan korjaus: Koska nilkan ylipronaatio ja jalkaholvin laskeutuminen venyttävät hermoa luiden yli, laadukkaat, yksilölliset tukipohjalliset (jotka tukevat kantapäätä ja holvia neutraaliin asentoon) voivat poistaa hermoon kohdistuvan vedon täysin.
• Ammattimainen ohjaus: Yhteistyö alaraajafysioterapeutin, osteopaatin tai jalkaterapeutin (AMK) kanssa on elintärkeää jalkaterän ja säären lihastasapainon palauttamiseksi. Myös pehmeä yölasta voi auttaa pitämään nilkan neutraalissa asennossa ja estämään hermon puristumisen ja heräämisen yön aikana.

2. Pistoshoidot ja F-ESWT:n rajat

• Kortisoni-injektio: Ultraääniohjattu puudutekortisonipistos aivan säärihermon viereen (ei koskaan hermon sisään!) on tehokas tapa sammuttaa alueen turvotus ja ympäröivien kudosten tulehdus. Se on erinomainen diagnostinen ja myös hoidollinen testi.
• Kystan/hyytelörakon tyhjennys: Mikäli TTS johtuu selvästä ylimääräisen kystan tai ganglionin aiheuttamasta nesteen paineesta, pyritään alkuvaiheessa usein ultraääniohjatusti tyhjentämään kysta paksulla neulalla. Tällöin oireet usein väistyvät välittömästi ja vahvistavat diagnoosin. Valitettavasti oireen uusiminen on nesteen kertyessä hyvin tavallista, varsinkin jos pohjasyyhyn (esim. hankala lättäjalka ja jänteiden hankaus) ei puututa tarpeeksi tehokkaasti.
• PRP (Verihiutalerikas plasma): Tieteellinen näyttö PRP:n käytöstä ääreishermojen pinnetiloissa (kuten ranne- ja tarsaalitunnelissa) on viime vuosina ollut kliinisesti lupaavaa. Se voi rauhoittaa hermotulehdusta ja edistää myeliinitupen biologista uusiutumista luonnollisesti. Tarjoamme tätä vaihtoehtona potilaille, joille kortisoni ei lääkkeenä sovi tai jotka etsivät regeneratiivista hoitovaihtoehtoa.
• Kantasoluhoidot: Toistaiseksi tieteellinen näyttö (EBM) kantasolujen (/SVF) käytöstä varsinaisten mekaanisten hermopinteiden hoidossa on vielä melko ohutta ja rajoittuu lähinnä eläinmalleihin. Vaikka kantasolut näyttävät olevan ylivoimaisia nivelten rustovaurioissa, tarsaalitunnelissa mekaanisen ahtauman kirurginen avaaminen (leikkaus) on edelleen huomattavasti tehokkaampaa ja tutkitumpaa.
• Fokusoitu-ESWT: Fokusoitua paineaaltohoitoa ei käytetä suoraan tulehtuneen ja puristuksissa olevan hermon päälle, sillä voimakkaat paineaallot voivat ärsyttää sähköistä hermoa entisestään. Muita kevyempiä tai mekaanisia hoitolaitteita voi oirehoitona joskus käyttää.

3. Kirurginen hoito – Ahtauman vapautus

Jos konservatiivinen hoito ja biomekaniikan korjaus eivät tuo toivottua helpotusta 3–6 kuukaudessa, tai jos MRI-kuvassa on selvä poistettava mekaaninen kysta, kirurginen tarsaalitunnelin vapautus (release) on hyvä ja tehokas ratkaisu. Leikkauksessa hermoa puristava sidekudoskatto (flexor retinaculum) halkaistaan, jolloin hermo saa jälleen fysiologista tilaa hengittää. Tarvittaessa ganglion (hyytelörakko) tai laaja arpikudos poistetaan.

Avoleikkaus vs. Tähystyskirurgia (Endoskopia): Vaikka olemme klinikallamme monissa nilkkaleikkauksissa tähystyskirurgian ehdottomia puolestapuhujia, tarsaalitunnelisyndroomassa perinteinen avoleikkaus on edelleen monesti lääketieteellinen ”kultainen standardi” ja täysin perusteltu valinta.

• Avoleikkauksen edut: Säärihermo jakautuu nilkan sisäsyrjällä moniin äärimmäisen pieniin haaroihin (mediaalinen ja lateraalinen plantaarihermo, sekä kantahermo). Avoleikkauksessa (noin 4-8 cm viilto) kokenut kirurgi näkee koko hermopuun ja sen haarat silmämääräisesti.
• Tähystysleikkauksen edut: Tarsaalitunneli voidaan nykyään vapauttaa myös tähystyksellisesti pienten pistoaukkojen kautta paksun ihon alta. Tämä vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeistä haavakipua ja nopeuttaa alkuvaiheen paluuta arkeen. Tähystystä suositaan valikoiduissa, anatomisesti suoraviivaisissa tapauksissa. Menetelmä valitaan aina yksilöllisesti potilaan oireiden ja MRI-löydösten perusteella yhdessä kirurgin kanssa.

Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Tarsaalitunnelisyndrooma

Lähdeluettelo

Zheng, C., et al. Tarsal tunnel syndrome: current rationale, indications and results. EFORT Open Reviews, 2021, 6(12), 1140-1147.

Ibad Sha, I. Tarsal Tunnel Syndrome – A Comprehensive Review. Iowa Orthopaedic Journal, 2024, 44(2), 32-36.

Janssen, T., et al. Differences in Diagnosing Tarsal Tunnel Syndrome Across the Literature. Frontiers in Neurology, 2024.

Gondring, W. H., et al. Outcome of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome. Foot & Ankle International, 2003, 24(2), 125-131.

Antoniadis, G., & Scheglmann, K. Posterior tarsal tunnel syndrome: diagnosis and treatment. Deutsches Ärzteblatt International, 2008, 105(45), 776-781.

Sammarco, G. J., et al. Tarsal tunnel syndrome: diagnosis, surgical technique, and functional outcome. Foot & Ankle International, 1998, 19(2), 108-114.

Fleming, S. A., et al. Patient-reported outcomes using PROMIS after tarsal tunnel release surgery. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 2025.

Zhang, Y., et al. Effect of extracorporeal shock wave therapy on nerve conduction: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology, 2024.

Ibad S. Tarsal Tunnel Syndrome – A Comprehensive Review. Iowa orthop journal. 2024;44(2):32–36.

(Kuva Vargas Gallardo F. et al. open access v. 2022)