Tiivistelmä: Alempi nilkkanivel (subtalaarinivel) ja nivelrikko
- Alempi nilkkanivel (subtalaarinivel) sijaitsee telaluun ja kantaluun välissä ja vastaa jalkaterän sivuttaisliikkeestä.
- Tämän nivelen nivelrikko (artroosi) on usein seurausta aiemmasta vammasta, kuten kantaluun murtumasta tai erittäin pahasta nyrjähdyksestä.
- Tyypillisin oire on syvä, jomottava kipu kantapään alapuolella, joka pahenee erityisesti epätasaisessa maastossa kävellessä.
- Nivelen vähittäinen jäykistyminen on tavallista, mikä vaikeuttaa jalkaterän mukautumista alustaan.
- Diagnoosi varmistetaan asiantuntijan kliinisellä tutkimuksella sekä painoa varaten otetuilla röntgen- tai magneettikuvilla.
- Konservatiivisena hoitona käytetään tukevia keinupohjakenkiä, yksilöllisiä tukipohjallisia ja nivelinjektioita (esim. kortisoni tai hyaluronihappo).
- Vaikeimmissa ja invalidisoivissa tapauksissa ratkaisuna on jalkakirurgin tekemä nivelen luudutusleikkaus (artrodeesi), joka usein poistaa kivun pysyvästi.
- Fokusoitu ESWT -hoito on silloin erinomainen, jos nivel on yritetty luuduttaa, mutta se ei ole parantunut.
Tuntuuko nilkan sisä- tai ulkosyrjällä syvää, repivää tai jomottavaa kipua erityisesti silloin, kun kävelet epätasaisessa maastossa, metsässä tai mukulakivillä? Oletko mahdollisesti vuosia sitten murtanut kantaluusi tai nyrjäyttänyt nilkkasi pahasti, ja nyt jalka tuntuu aamuisin jäykältä ja kipeytyy rasituksessa?
Kipu takanilkassa laitetaan usein automaattisesti ”tavallisen nilkan nivelrikon” piikkiin. Todellisuudessa jalkaterän fysiologinen mekaniikka on monimutkaisempi: nilkassa on kaksi täysin eri tehtäviä hoitavaa niveltä päällekkäin. Jos kipu provosoituu sivuttaisliikkeessä, syyllinen löytyy usein piilosta ylemmän nivelen alta – alemmasta nilkkanivelestä eli subtalaarinivelestä.
Tässä artikkelissa käymme läpi alemman nilkkanivelen yleisimmät ongelmat, oireet ja modernin jalkakirurgian tarjoamat tehokkaat hoitovaihtoehdot tarkan diagnostiikan tueksi.
Mistä alemman nilkkanivelen kipu johtuu?
Alemman nilkkanivelen biomekaniikka on äärimmäisen monimutkainen. Kun nivelen liukupinnat tai sitä tukevat rakenteet vaurioituvat, seurauksena on usein krooninen kiputila. Yleisimmät syyt subtalaarinivelen kipuun ovat:
Post-traumaattinen nivelrikko (Kuluma): Ylivoimaisesti yleisin syy alemman nilkkanivelen kipuun aikuisilla. Se kehittyy tyypillisesti vuosia tai vuosikymmeniä aiemmin sattuneen vamman jälkitilana. Erityisesti kantaluun murtumat (jotka ulottuvat nivelen sisälle) tai vakavat telaluun murtumat tuhoavat nivelen rustopintoja, mikä johtaa vääjäämättä ennenaikaiseen ja kivuliaaseen nivelrikkoon. (Lue murtumista lisää: Nilkkamurtumat).
Sinus Tarsi -oireyhtymä: Telaluun ja kantaluun välissä kulkee ontelomainen tunneli, ”Sinus Tarsi”. Tämä on täynnä elintärkeitä nivelsiteitä, rasvakudosta ja hermopäätteitä. Toistuvat nyrjähdykset ja Krooninen nilkan epävakaus voivat repiä näitä nivelsiteitä, mikä johtaa alueen krooniseen tulehdukseen, arpeutumiseen ja terävään kipuun aivan ulkokehräksen etu-alapuolella.
Tarsaalininen koalitio (Synnynnäinen luusilta): Lapsilla ja nuorilla aikuisilla ilmenevä tila, jossa telaluu ja kantaluu ovat kasvun aikana luutuneet osittain tai kokonaan virheellisesti yhteen (luu- tai rustosilta). Tämä tekee alemmasta nilkkanivelestä täysin jäykän, mikä johtaa usein voimakkaaseen lattajalkaisuuteen ja rasituskipuun.
Reumaattiset sairaudet ja epävakaus: Nivelreuma ja muut tulehdukselliset nivelsairaudet tuhoavat usein varhaisessa vaiheessa juuri alemman nilkkanivelen rustoja. Lisäksi nivelsiteiden voimakas löysyys (Ekuten EDS, Ehlers-Dahlos) voi aiheuttaa subtalaarinivelen hallitsematonta liukumista (instabiliteettia), mikä kuluttaa niveltä.
Oireet ja kliininen kuva
Alemman nilkkanivelen ongelmien oireet ovat lääkärille hyvin klassiset, mutta potilaan voi itse olla vaikea erottaa niitä tavallisesta ylemmän nilkan kivusta.
Kipu epätasaisessa maastossa: Tämä on subtalaarinivelen vaivojen absoluuttinen tyyppioire. Tasaisella asfaltilla kävely voi sujua melko kivuttomasti, mutta metsäpolulle, mukulakiville tai kaltevalle nurmikolle siirtyminen pakottaa nivelen sivuttaisliikkeeseen, mikä laukaisee välittömästi viiltävän tai jomottavan kivun.
Sijainti ja turvotus: Kipu tuntuu usein ”syvällä kantapään sisällä” tai tarkasti ulkokehräksen (pohjeluun alaosan) ja kantapään välisellä alueella. Tämä alue (Sinus tarsi) on usein iltaisin ja rasituksen jälkeen myös silminnähden turvonnut.
Jäykkyys ja ontuminen: Aamujäykkyys on nivelrikossa voimakasta. Kliinisessä tutkimuksessa huomataan, että kantapään kääntäminen sisään tai ulos (inversio/eversio) on merkittävästi toista jalkaa rajoittuneempaa tai täysin jäykkää ja kivuliasta.
Tutkimukset ja erotusdiagnostiikka
Koska ylempi nilkkanivel (tibiotalaarinivel) ja alempi nilkkanivel (subtalaarinivel) sijaitsevat aivan päällekkäin, tarkan kivunlähteen paikantaminen on hoidon onnistumisen kannalta aivan kriittistä. Molempien nivelten luuduttaminen turhaan olisi valtava biomekaaninen menetys potilaalle.
Kliininen tutkimus: Kokenut alaraajaortopedi lukitsee ylemmän nilkkanivelen käsin paikoilleen ja liikuttaa pelkästään kantaluuta sivusuunnassa. Jos tämä toistaa potilaan tutun kivun, ongelma on vahvasti alemman nivelen puolella.
Diagnostinen puudutus (Kultainen standardi): Jos olemme epävarmoja, kummasta nivelestä kipu tarkalleen johtuu, teemme ultraääniohjatun diagnostisen puudutuksen. Ruiskutamme pienen määrän lyhytvaikutteista puudutetta vain ja ainoastaan alempaan nilkkaniveleen. Jos potilas pystyy tämän jälkeen kävelemään epätasaisella alustalla täysin kivuttomasti, diagnoosi on 100-prosenttisen varma.
Kartiokeila-TT (Tietokonetomografia) ja Röntgen: Paino varattuna otettu röntgen antaa peruskäsityksen, mutta alemman nilkkanivelen nivelrako on luiden monimutkaisen 3D-muodon vuoksi vaikea nähdä tavallisessa röntgenissä. Kartiokeila-TT (seisten otettava 3D-röntgen) onkin subtalaarinivelen nivelrikon, luunokkien ja tarsaalikoalitioiden ehdoton lääketieteellinen kultastandardi leikkausta suunniteltaessa.
Magneettikuvaus (MRI): MRI on erinomainen pehmytkudosvammojen (esim. Sinus Tarsi -oireyhtymän nivelsiderepeämät) ja rustonalaisten luuödeemien (rasitusturvotuksen) toteamiseen varhaisessa vaiheessa.
Hoitolinjat – Konservatiivisesta leikkaukseen
Kuten Nilkan nivelrikon hoidossa, myös alemman nilkkanivelen kohdalla tavoitteena on aina palauttaa kivuton arki. Etenemme portaittain kevyimmästä raskaampaan hoitoon.
1. Konservatiivinen hoito (Oireiden hallinta)
Jäykkäpohjaiset jalkineet ja tukipohjalliset: Tavoitteena on mekaanisesti estää jalkaterän ja kantapään sivuttaisliike kävellessä. Vaelluskenkämäiset, nilkkaa ja kantapäätä tukevat jalkineet yhdistettynä jäykkään ja rullaavaan pohjaan vähentävät subtalaarinivelen rasitusta huomattavasti. Yksilölliset, kantakuppia voimakkaasti tukevat pohjalliset voivat rauhoittaa kivun erinomaisesti.
Fysioterapia ja teippaus: Fysioterapeutin ohjaama nilkan asentoaistin parantaminen ja peroneus-lihasten vahvistaminen voivat auttaa vakauttamaan löysää subtalaariniveltä. Pitkäkestoisessa kävelyssä nivelen teippaus voi antaa kaivatun mekaanisen tuen.
2. Pistoshoidot
Kortisoni- ja hyaluronihappoinjektiot: Jos vaiva on puhtaasti tulehduksellinen (kuten Sinus Tarsi -oireyhtymä tai lievä alkava artroosi), ultraääniohjattu kortisonipistos suoraan nivelen sisään voi sammuttaa tulehduksen useiksi kuukausiksi. Joillekin potilaille nivelvoiteena toimiva korkeamolekyylinen hyaluronihappo tuo erinomaisen pitkäaikaisen avun. Pistokset ovat samalla tärkeitä diagnostisia testejä.
3. Kirurginen hoito (Tähystys ja Luudutus)
Jos kivut rajoittavat elämää, häiritsevät yöunta eikä edellä mainituista hoidoista ole apua 3–6 kuukauden kokeilun jälkeen, kirurgia tarjoaa erinomaisia ja kestäviä ratkaisuja.
A. Subtalaarinivelen tähystys (Artroskopia ja puhdistus): Jos nivelrusto on vielä hyvässä kunnossa, mutta kipu johtuu Sinus Tarsi -ontelon paksusta arpikudoksesta, irtonaisista rustopaloista tai pienistä luisista esteistä, nivel voidaan puhdistaa tähystyksellisesti (artroskopia). Kamera viedään nivelen sisään pienten pistoaukkojen kautta, ja tulehtunut, hankaava kudos poistetaan shaverilla (”imuleikkurilla”). Toipuminen tästä ”siivouksesta” on usein nopeaa.
B. Subtalaarinivelen luudutus (Artrodeesi): Pitkälle edenneessä post-traumaattisessa nivelrikossa (jossa rusto on kokonaan tuhoutunut), kultainen standardi on alemman nilkkanivelen luudutus (isolated subtalar arthrodesis). Leikkauksessa tuhoutuneet rustopinnat poistetaan ja telaluu sekä kantaluu kiinnitetään pysyvästi toisiinsa 1–2 paksulla titaaniruuvilla oikeaan anatomiseen asentoon.
Luudutus voidaan suorittaa tapauksesta riippuen joko avoleikkauksena (jos kantaluun asentoa pitää samalla korjata paljon) tai minimaalisesti kajoavalla tähystystekniikalla. Tähystysluudutuksen etuna on jälleen kudosten säästäminen, pienempi haavakomplikaatioiden riski ja usein nopeampi biologinen luutuminen. Kun luut kasvavat yhteen, kipu häviää täydellisesti, koska mekaaninen hankaus loppuu.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Alempi nilkkanivel
Jos alempi nilkkanivel luudutetaan, pystynkö enää kävelemään normaalisti?
Kyllä pystyt! Tämä on ylivoimaisesti yleisin ja ymmärrettävin pelko. On erittäin tärkeää muistaa, että ylempi nilkkanivel (joka hoitaa jalkaterän fysiologisen ylös-alas -liikkeen ja rullaavan askeleen) jätetään täysin ennalleen. Luudutuksen jälkeen menetät vain kantapään sivuttaissuuntaisen kallistuksen. Kävely tasaisella maalla (asfaltilla, sisätiloissa) on luudutuksen jälkeen lähes normaalia ja ennen kaikkea täysin kivutonta. Ainoa ero entiseen on, että jalka ei enää ”mukaudu” kaltevilla pinnoilla, mikä voi vaatia hieman totuttelua epätasaisessa metsämaastossa.
Voiko nivelrikkoa hoitaa tekonivelellä kuten polvea?
Ylempään nilkkaniveleen on olemassa tekoniveliä, mutta alempaan nilkkaniveleen (subtalaarinivelen) ei ole rutiinikäytössä olevia, luotettavia tekoniveliä. Luiden monimutkaisen 3D-rakenteen ja valtavien vääntövoimien vuoksi luudutus on tällä anatomisella alueella ylivoimaisesti kestävin, turvallisin ja parhaimman kivunlievityksen tarjoava ratkaisu.
Kuinka pitkä sairausloma luudutusleikkauksesta seuraa?
Luiden kiinnikasvaminen on hidasta biologista työtä. Leikkauksen jälkeen jalka tuetaan jäykällä Walker-ortoosilla tai kipsillä, ja kuormitusta kevennetään kyynärsauvojen avulla yleensä 6 viikon ajan. Toimistotyöhön voi palata kivun salliessa aiemmin, mutta raskaaseen fyysiseen jalkojen päällä tehtävään työhön ja liikuntaan toipuminen vie usein 3–4 kuukautta.
Näkyykö vanha kantaluun murtuma aina vielä nivelrikon taustalla?
Kyllä, kokenut ortopedi näkee röntgen- tai TT-kuvasta lähes poikkeuksetta vanhan kantaluun murtuman merkit, vaikka vammasta olisi kulunut 20 vuotta. Murtuma muuttaa usein kantaluun anatomista leveyttä ja korkeutta pysyvästi, mikä on yksi pääsyistä siihen, miksi nivelen liukugeometria muuttuu ja rusto kuluu mekaanisesti loppuun vuosien saatossa.
Lähdeluettelo
van Dijk CN, de Leeuw PA, Scholten PE. Hindfoot endoscopy for posterior ankle impingement. Surgical technique. The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). 2009;91 Suppl 2:287-298. (PMID: 19805459)
Easley ME, Trnka HJ, Schon LC, Myerson MS. Isolated subtalar arthrodesis. The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). 2000;82(5):613-624. (PMID: 10819271)
Beimers L, de Leeuw PA, van Dijk CN. A 3-portal approach for arthroscopic subtalar arthrodesis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2009;17(7):830-834. (PMID: 19280169)
Davies MB, Rosenfeld PF, Calder JD, Saxby TS. Clinical results of arthroscopic subtalar arthrodesis. The Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume). 2007;89(7):900-903. (PMID: 17673582)