Tiivistelmä: Sinus Tarsi syndrooma / oireyhtymä..
- Sinus tarsi on telaluun ja kantaluun väliin jäävä anatominen onkalo nilkan ulkosyrjällä (ulkokehräksen etu- ja alapuolella), joka on täynnä asentoa aistivia hermopäätteitä ja nivelsiteitä.
- Oireyhtymässä tämä onkalo kipeytyy ja tulehtuu joko aiemman nilkan nyrjähdyksen aiheuttaman epävakauden (pienen sivuliikkeen) tai luhistuvan jalkaholvin aiheuttaman luiden välisen puristuksen vuoksi.
- Tyypillisin oire on terävä ja syvä kipu nilkan alaosassa ulkosyrjällä, joka pahenee huomattavasti epätasaisessa maastossa kävellessä ja aiheuttaa tunteen nilkan ”pettämisestä”.
- Vaiva diagnosoidaan valitettavan usein virheellisesti vain pitkittyneeksi nilkan nyrjähdykseksi, mikä viivästyttää oikean hoidon saamista.
- Varmin tapa vahvistaa diagnoosi on lääkärin antama ultraääniohjattu puudute- ja kortisoni-injektio suoraan onkaloon: jos kipu häviää välittömästi, diagnoosi on varma ja injektio toimii usein myös erinomaisena hoitona.
- Konservatiivisen hoidon kulmakiviä ovat onkalon mekaaninen avaaminen yksilöllisillä tukipohjallisilla (jos taustalla on jalkaholvin luhistuminen) ja nilkkaa vakauttava fysioterapia.
- Huom: Koska ongelma on syvällä kahden kovan luun välisessä onkalossa, pintapuolinen fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) ei ole tähän vaivaan soveltuva hoitomuoto.
- Vaikeat ja pitkittyneet tapaukset hoidetaan tehokkaasti päiväkirurgisella tähystysleikkauksella (artroskopia), jossa onkaloon kertynyt paksu arpikudos ja tulehtunut nivelkalvo poistetaan kameran avustuksella.
Sinus tarsi -oireyhtymä on tavallinen jalkapöydän ulkosyrjän kipuongelma,
Tuntuuko nilkan ulkokehräsen etu- ja alapuolella terävää, syvällä nivelten sisällä sijaitsevaa kipua? Kipu pahenee usein merkittävästi erityisesti epätasaisessa maastossa kävellessä, ja nilkka saattaa tuntua epävakaalta tai jopa ”pettävän alta”, vaikka olet omasta mielestäsi parantunut aiemmasta nilkan nyrjähdyksestä jo kuukausia sitten.
Kyseessä on mahdollisesti sinus tarsi -oireyhtymä. Sinus tarsi on jalkaterän anatominen ”kolo”, telaluun ja kantaluun väliin jäävä onkalo, joka sijaitsee aivan alemman nilkkanivelen (subtalaarinivelen) vieressä.
Sinus tarsi -oireyhtymä on urheilijoilla ja aktiiviliikkujilla huomattavan yleinen, mutta se jää valitettavan usein päivystyksissä ja jopa erikoislääkärillä diagnosoimatta. Tällöin potilaan oireita hoidetaan virheellisesti vain tavallisena ”pitkittyneenä nilkan nivelsidevammana”. Klinikallamme sinus tarsi -oireyhtymän onnistunut hoito perustuu aina tarkan biomekaanisen juurisyyn tunnistamiseen ja puhtaasti EBM-pohjaisiin hoitolinjoihin.
Miksi sinus tarsi kipeytyy? Kaksi erilaista mekanismia
Sinus tarsi -onkalo on täynnä kudosta (kuten rasvapatja ja vahva telaluu-kantaluuside), joka aistii tarkasti jalan asentoa maata vasten ja tukee telaluuta. Oireyhtymä syntyy käytännössä kahdesta täysin päinvastaisesta syystä. Molemmat mekanismit johtavat kuitenkin lopulta onkalon kudosten mekaaniseen ärtymiseen, repeytymiseen, arpeutumiseen ja kivuliaaseen tulehdukseen:
1. Instabiliteetti (Nilkan toistuvat nyrjähdykset): Ylivoimaisesti yleisin syy on aiempi nilkan voimakas nyrjähdys sisäänpäin (inversiovamma). Nyrjähdyksessä paitsi ulkokehräsen pinnalliset nivelsiteet repeävät, myös syvällä sinus tarsin sisällä olevat vahvat nivelsiteet voivat antaa periksi ja katketa. Kun nämä repeävät, alempi nilkkanivel muuttuu löysäksi. Jatkuva epänormaali mikroliike kävellessä ärsyttää onkalon herkkiä kudoksia ja aiheuttaa kroonisen tulehdustilan sekä erittäin kivuliaan arpikudoksen (fibroosin) muodostumisen ahtaaseen tilaan.
2. Mekaaninen puristus (Lättäjalka eli pes planus): Toinen yleinen syy on jalkaholvin luhistuminen iän tai rasituksen myötä. (Lue lisää aiheesta: [Tibialis posterior -jänteen ongelmat (PTTD) – aikuisiän lattajalka]). Kun jalkaholvi pettää ja jalkaterä vääntyy voimakkaasti sisäänpäin (ylipronaatio), nilkan ulkosyrjän luurakenteet joutuvat kovaan puristukseen. Kantaluu ja telaluu kirjaimellisesti litistävät sinus tarsin onkalon ja siellä olevat hermopäätteet väliinsä jokaisella askeleella.
Miksi oireita ei kannata sivuuttaa?
Koska terävä kipu tuntuu kävellessä nilkan ulkosyrjällä, potilas alkaa nopeasti ja alitajuisesti muuttaa normaalia kävelytyyliään kivun välttämiseksi. Askeleen painoa siirretään voimakkaasti jalan sisäsyrjälle, mikä häiritsee jalkaterän normaalia rullausta ja iskunvaimennusta.
Tämä biomekaaninen muutos johtaa herkästi vakaviin ketjureaktioihin: jalan sisäsäde ja tärkeä tibialis posterior -jänne ylikuormittuvat merkittävästi, mikä voi nopeuttaa jalkaholvin pysyvää romahtamista entisestään. Lisäksi jatkuva luiden ”lonksuminen” ja epävakaus alemmassa nilkkanivelessä altistaa nivelruston nopealle kulumiselle ja ennenaikaiselle, vaikeasti hoidettavalle nivelrikolle (artroosi).
Diagnostiikka ja konservatiivinen hoito
Diagnoosi varmistetaan aina huolellisella kliinisellä tutkimuksella, jossa lääkäri arvioi nilkan vakauden ja tunnustelee kipupisteet onkalon suulla. Sinus tarsi -oireyhtymän ”kultainen standardi” diagnostiikassa on kuitenkin paikallispuuduteinjektio. Jos lääkäri injektoi ultraääniohjatusti puudutetta suoraan sinus tarsi -onkaloon ja potilaan terävä kipu epätasaisella kävellessä häviää välittömästi, diagnoosi on 100-prosenttisen varma.
Konservatiivinen, ei-leikkauksellinen hoito on aina ensisijainen vaihtoehto:
Diagnostinen ja terapeuttinen injektio: Toisin kuin esimerkiksi jalkapohjan tai kantapään pinnallisissa vaivoissa, sinus tarsi -oireyhtymässä ultraääniohjattu puudute-kortisonipistos suoraan luiseen onkaloon on lääketieteellisen näytön valossa erittäin tehokas ja turvallinen hoito. Se poistaa onkalon sisäisen tulehdusturvotuksen, kutistaa arpikudosta ja katkaisee usein kipukierteen pitkäksikin aikaa (Helgeson, 2009).
Tukipohjalliset ja biomekaniikan korjaus: Jos vaivan taustalla on selvä jalkaholvin madaltuminen ja onkalon luiden välinen mekaaninen puristus, yksilölliset tukipohjalliset ovat hoidon ehdoton kulmakivi. Nostamalla jalkaterän sisäkaarta mekaanisesti kantaluun asento suoristuu, mikä avaa sinus tarsi -onkalon ja poistaa kudoksiin kohdistuvan kivuliaan paineen välittömästi.
Fysioterapia: Alaraajafysioterapeutin tai osteopaatin ohjaama nilkan asentoaistin (proprioseptiikan) ja säären ulkosyrjän peroneuslihasten vahvistaminen vakauttaa mekaanisesti alempaa nilkkaniveltä, estäen luiden ylimääräisen liikkeen onkalossa. (Lue lisää näiden lihasten roolista: [Peroneusjänteiden ongelmat – ulkosyrjän kipu]).
(Huom: Koska sinus tarsi -ongelma sijaitsee syvällä kahden kovan luun välisessä anatomisessa onkalossa, pintapuolinen fokusoitu ESWT-paineaaltohoito ei ole tässä vaivassa lääketieteellisesti käypä hoitomuoto, vaan hoito tulee kohdentaa suoraan onkalon sisälle).
Operatiivinen hoito: Sinus tarsin tähystys (Artroskopia)
Jos laadukkaat konservatiiviset tukitoimet, pohjalliset ja injektiot eivät poista kipua usean kuukauden kuluessa, vaiva on nykyaikaisesti hoidettavissa kirurgisesti. Vahva lääketieteellinen näyttö tukee mini-invasiivisen tähystyskirurgian (subtalaariartroskopian) käyttöä ahtaan onkalon puhdistamisessa (Oloff ym., 2001).
Tähystyksellinen siivousleikkaus (Debridement): Klinikallamme pelkkä oireileva sinus tarsi voidaan lähes poikkeuksetta hoitaa tähystämällä. Teemme nilkan ulkosyrjälle vain kaksi erittäin pientä, noin puolen senttimetrin kokoista pistoaukkoa. Kameran ja pienten moottoroitujen instrumenttien avulla poistamme onkalosta sinne kertyneen kivuliaan, paksun arpikudoksen (fibroosin) ja tulehtuneen nivelkalvon (synoviitin). Samalla pystymme kameralla arvioimaan alemman nilkkanivelen rustopintojen kunnon ja hoitamaan mahdolliset paikalliset rustovauriot suoraan silmämääräisesti.
Luiden asentovirheiden korjaus: Jos sinus tarsin voimakkaan puristumisen syynä on erittäin vaikea, rakenteellinen ja luhistunut lattajalka, pelkkä onkalon ”siivous” tähystyksellä ei usein riitä tuomaan pysyvää apua, sillä askeleen mekaaninen puristus palaisi luiden asentovirheen vuoksi pian takaisin. Tällöin yhdessä potilaan kanssa harkitaan jalkaterän isoa asentoa korjaavaa kirurgiaa (esimerkiksi kantaluun sahaamista eli osteotomiaa ja FDL-jänteen siirtoa), jolla jalkaterän painopiste palautetaan fysiologisesti täysin oikeaan linjaan.
Toipuminen leikkauksesta
Leikkauksen jälkeen jalkaterän ulkosyrjän ohut iho turpoaa herkästi. Tiukka kohoasento sydämen yläpuolella ensimmäisen 1–2 viikon ajan on ehdottoman tärkeää turvotuskivun estämiseksi ja pienten tähystyshaavojen ongelmattomaksi paranemiseksi.
Jos toimenpiteenä on ollut pelkkä ”siivous tähystämällä”, liikkeellelähtö tapahtuu varhaisessa vaiheessa. Potilas saa käyttää nilkkaa tukevaa, jäykkäpohjaista kenkää ja varata jalalle painoa heti leikkauksen jälkeen kivun sallimissa rajoissa, usein kuitenkin alussa kevyesti kyynärsauvoihin tukeutuen. Pienet tikit poistetaan noin 2 viikon kuluttua leikkauksesta.
Mikäli toimenpiteeseen on jouduttu yhdistämään luiden katkaisuja (osteotomioita) jalkaholvin asennon korjaamiseksi, jalkaa suojataan joko kipsillä tai jäykällä Walker-ortoosilla. Tällöin jalalle ei saa alkuun varata painoa, ja luiden luutuminen uuteen asentoonsa vie yleensä noin 6–8 viikkoa. Luukirurgiassa käytetyt vahvat titaaniruuvit jätetään luuhun pysyvästi; niiden poistamista toisella leikkauksella tarvitaan tulevaisuudessa erittäin harvoin.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Sinus tarsi -oireyhtymä
Voiko sinus tarsi -kivun kanssa urheilla normaalisti?
Lievän kivun kanssa voi liikkua omien kipurajojen puitteissa, mutta täyttä tehoa kannattaa välttää. Voimakkaasti iskuja, hyppyjä ja nopeita sivuttaisia suunnanmuutoksia vaativat kontaktilajit (kuten jalkapallo, padel tai salibandy) voivat kuitenkin pahentaa ahtaan onkalon tulehdustilaa merkittävästi, erityisesti jos alemmassa nilkkanivelessä on epävakautta ja luut ”lonksuvat” toisiaan vasten. Oikeanlaisilla jalkineilla, tukipohjallisilla ja huolellisella alaraajafysioterapialla tilanne usein kuitenkin rauhoittuu niin hyvin, että urheiluun paluu onnistuu turvallisesti.
Paraneeko vaiva aina varmuudella tähystyksellä?
Tähystys on erittäin tehokas ja nopeasti toivuttava hoitomuoto silloin, kun onkaloon on muodostunut mekaanisesti häiritsevää ja kipua aiheuttavaa arpikudosta, joka ei enää reagoi kortisoniin tai muihin pehmeisiin hoitoihin. On kuitenkin tärkeää hallita potilaan odotuksia lääketieteellisten realiteettien valossa: jos alemmassa nilkkanivelessä on jo ehtinyt vuosien varrella kehittyä pitkälle edennyt nivelrikko, pelkkä pehmytkudoksen ja onkalon puhdistus ei välttämättä poista kipua enää kokonaan. Tällöin vaiva voi vaatia myöhemmin raskaamman toimenpiteen, eli nivelen pysyvän luudutuksen. Hoidon valinta, leikkauksen laajuus ja ennuste käydään siksi aina erittäin tarkasti läpi yhdessä leikkaavan lääkärin kanssa MRI-kuvien pohjalta.
Näkyykö sinus tarsi -oireyhtymä tavallisessa röntgenissä?
Ei suoraan. Tavallisessa röntgenkuvassa näkyvät aina vain kovat luut, joten itse pehmytkudoksen repeytyminen, tulehdus ja arpeutuminen eivät näy siinä lainkaan. Paino jalalla otettu kuormitettu röntgenkuva on kuitenkin lääkärille aina välttämätön murtumien, luupiikkien ja luiden asentovirheiden (kuten lattajalan vaikeusasteen) mekaaniseksi arvioimiseksi. Magneettikuva (MRI) on kuitenkin selvästi paras kuvantamismenetelmä, sillä se näyttää tarkasti onkalossa olevan ylimääräisen nestekertymän, nivelsiteiden osittaisetkin repeämät ja luiden sisällä olevan kipua aiheuttavan luuödeeman (nesteturvotuksen luuytimessä).
Lähdeluettelo
Helgeson, K. Examination and intervention for sinus tarsi syndrome. North American Journal of Sports Physical Therapy, 2009, 4(1), 29-37.
Arshad, Z., et al. Current concepts in sinus tarsi syndrome: A scoping review. Foot and Ankle Surgery, 2021, 27(6), 615-621.
Kraeutler, P. N., et al. The Evolution of Sinus Tarsi Syndrome-What Is the Underlying Pathology?-A Critical Review. Medicina (Kaunas), 2023, 59(11), 1980.
Khan, I., et al. Sinus tarsi and sinus tarsi syndrome: An imaging review. European Journal of Radiology, 2023, 161, 110725.
Mansur Pur, S., et al. Corticosteroid, Platelet-Rich Plasma, and Ozone Injections for Sinus Tarsi Syndrome. Journal of the American Podiatric Medical Association, 2023, 113(1).
Leung, K., & Lui, T. H. Arthroscopic Management of Sinus Tarsi Syndrome. Arthroscopy Techniques, 2024, 13(8), 103003.
Li, X., et al. Arthroscopic treatment combined with the ankle stabilization procedure is effective for sinus tarsi syndrome in patients with chronic ankle instability. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2018, 26(7), 2167-2172.
Klausner, H. A., & McKeigue, M. E. The sinus tarsi syndrome: a cause of chronic ankle pain. The Physician and Sportsmedicine, 2000, 28(5), 75-80.
(Kuva Wikimedia Commons, Willegger et al 2023. CC BY 40)