Tibialis posterior jänteen ongelmat (PTDD)

Asiantuntija-artikkeli | Kirjoittaja: Carl Lybäck, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri

Carl Lybäck, Ortopedi, kirurgi

Tiivistelmä: Tibialis posterior -jänteen ongelmat (PTTD)

Tibialis posterior on nilkan sisäkehräksen takaa kulkeva vahva jänne, joka on jalkaterän tärkein jalkaholvia ylläpitävä ja askeleen ponnistusta tukeva rakenne.
PTTD (Posterior Tibial Tendon Dysfunction) on etenevä sairaus ja aikuisiän luhistuvan lattajalan ylivoimaisesti yleisin syy.
Vaiva alkaa usein (Vaihe 1) sisäkehräksen takaisena jomottavana kipuna ja turvotuksena (jännetupentulehdus ja rappeuma), jolloin jalkaholvi voi vielä olla normaali.
Jos ylikuormitusta ei pysäytetä, jänne venyy ja repeää (Vaihe 2). Tällöin kipu voi jopa hetkeksi helpottaa, mutta jalkaholvi romahtaa, kantapää kääntyy ulospäin ja yhdellä jalalla varpaille nousu muuttuu mahdottomaksi.
Hoitamaton virheasento johtaa lopulta (Vaiheet 3–4) jalkaterän nivelten pysyvään jäykistymiseen ja vaikeaan nivelrikkoon, jolloin kipu siirtyy usein myös nilkan ulkosyrjälle luiden hakatessa toisiaan vasten.
Ensimmäinen ja täysin kriittinen hoito on jänteen mekaaninen tukeminen yksilöllisillä, jalkaholvia kohottavilla tukipohjallisilla sekä kuormituksen väliaikainen kevennys (esim. Walker-ortoosi).
Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) on erinomainen tukihoito stimuloimaan jänteen varhaisvaiheen rappeuman (tendinopatian) paranemista solutasolla.
Huom: Kortisonipistoksia tibialis posterior -jänteeseen tulee välttää ehdottomasti, sillä ne lisäävät jänteen lopullisen repeämisen ja jalkaholvin romahduksen riskiä merkittävästi.
Jos jänne on jo venynyt pilalle (Vaihe 2+), jalkaterän asento ja toiminta palautetaan vaativalla jalkakirurgisella leikkauksella (esim. viereisen jänteen siirto ja kantaluun asentoa korjaava osteotomia).

Tibialis posterior -jänteen toimintahäiriö (PTTD, Posterior Tibial Tendon Dysfunction) on melko yleinen ongelma, minkä hoidossa täytyy olla tarkkana. Lue alta lisää ”aikuisiän lättäjalasta” ja PTTD:stä.

Tunnetko jomottavaa kipua nilkan sisäsyrjän kipua ja turvotusta aivan nilkan sisäkehräsen takana tai alapuolella? Tuntuuko, että jalkaholvisi on alkanut madaltua, ja yhdellä jalalla varpaille nouseminen on muuttunut kivuliaaksi tai jopa mahdottomaksi? Kyseessä voi olla

Tämä vaiva on ylivoimaisesti yleisin syy aikuisiällä kehittyvään lattajalkaan. Klinikallamme näemme toistuvasti potilaita, joiden sisäkehräsen kipua on hoidettu pitkään tuloksetta epämääräisenä rasituksena, vaikka taustalla käynnissä on fysiologinen jalkaholvin romahtaminen. On tärkeätä tietää, että synnynnäinen oireeton lättäjalka ei itsessään ole sairaus.

Tässä artikkelissa käymme läpi tibialis posterior -jänteen anatomian, taudin eri vaiheet ja modernin lääketieteellisen näytön (EBM) mukaiset hoitolinjat – varhaisesta kuntoutuksesta ja paineaaltohoidosta vaativiin jännesiirtoleikkauksiin.

Lättäjalka voi myös olla synnynnäinen ja oireeton. Myös siinä sisempi jalkaholvi (musta viiva) on matalalla, mutta kriittisenä erona on, että päkiöille noustessa myös tarvittavat nivelet liikkuvat.

Tibialis posterior -jänteen anatomia ja rooli

Tibialis posterior (takimmainen säärilihas) on syvällä pohkeessa sijaitseva voimakas lihas. Sen jänne kulkee ahtaassa tunnelissa aivan sisäkehräsen (medial malleolus) takaa, kääntyy jalkaterään ja kiinnittyy viuhkamaisesti useisiin jalkapöydän luihin, vahvimmin veneluuhun (os naviculare).

Jänteen päätehtävät ovat:

Jalkaholvin ylläpito: Se on dynaamisista tukirakenteista kaikkein tärkein pitkittäisen jalkaholvin ylläpitäjä.
Inversio ja plantaarifleksio: Se kääntää jalkaterää sisäänpäin ja auttaa nilkan ojentamisessa (varpaille nousussa).
Kävelyn lukitusmekanismi: Askeleen ponnistusvaiheessa jänne ”lukitsee” jalkaterän nivelet kovaksi vivuksi, jotta askel rullaa eteenpäin voimakkaasti.

Nilkan ja jalan sisäsyrjällä kulkeva tibialis posterior -jänne (punaiset pisteet) tukee jalan sisäsyrjää sekä pitkittäistä holvia.

Tyypillisimmät tibialis posterior -jänteen vaivat ja taudin vaiheet (PTTD)

Tibialis posterior -jänteen ongelma ei ole pelkkä staattinen tila, vaan se on etenevä (progressiivinen) sairaus. Se jaetaan tyypillisesti kolmeen/neljään vaiheeseen:

1. Jännetupentulehdus (Tenosynoviitti) ja Rappeuma (Tendinopatia) – Vaihe I / IV

Vaiva alkaa usein puhtaana ylirasituksena. Jänne ja sitä ympäröivä jännetuppi tulehtuvat (tenosynoviitti) ja paksuuntuvat.

Oireet: Sisäkehräsen takaosa on turvonnut, kuumottava ja kipeä.
Tila: Jänteen pituus on vielä normaali, ja jalkaholvi on täysin tallella. Potilas pystyy nousemaan yhdellä jalalla varpailleen, vaikka se tekee kipeää.

2. Jänteen venyminen ja osittainen repeämä (PTTD) – Vaihe II / IV

Kun rappeuma jatkuu, jänteen kollageenirakenne pettää. Jänne alkaa antaa periksi ja venyä. Samalla jalkaholvia tukeva tärkeä nivelside (Spring-ligamentti) venyy.

Oireet: Kipu voi lievittyä, mutta jalan asento muuttuu. Jalkaholvi romahtaa ja kantapää alkaa kääntyä voimakkaasti ulospäin (valgus-asento). Takaa katsottaessa potilaan varpaat kääntyvät ulospäin (ns. ”too many toes” -signaali).
Tila: Yhdellä jalalla varpaille nousu (Single heel rise test) on erittäin vaikeaa tai mahdotonta jänteen heikkouden vuoksi. Jalan virheasento on kuitenkin vielä joustava, eli lääkäri pystyy käsillään kääntämään jalan normaaliin asentoon.

3. Jäykkä lattajalka ja nivelrikko – Vaihe III ja IV

Jos venynyttä jännettä ja virheasentoa ei hoideta, jalkaterän luut hankaavat vuosia toisiaan vasten väärässä kulmassa.

Tila: Nivelrikko eli kuluma iskee jalkaterän ja nilkan niveliin (lue lisää: Alemman nilkkanivelen, chopartin nivelen & ylemmän nilkkanivelen nivelrikko). Jalka jäykistyy pysyvästi virheasentoon. Kipu siirtyy usein sisäsyrjältä jalan ulkosyrjälle, kun kantaluu ja pohjeluu puristuvat toisiaan vasten joka askeleella täysin vinossa olevan mekaanisen akselin vuoksi.

Miten PTTD-vaivoja hoidetaan nykypäivänä?

Koska kyseessä on etenevä vaiva, varhainen puuttuminen on kriittistä. Diagnoosi tehdään kliinisen tutkimuksen (kuten varpaillenousutestin) lisäksi ultraäänellä tai magneettikuvalla (MRI), jotta jänteen todellinen kunto nähdään. Kuormitettua röntgenkuvaa tarvitaan joskus.

1. Konservatiivinen hoito (Vaiheet I ja II)

Varhaisessa vaiheessa konservatiivinen hoito on erittäin tehokasta ja sillä pyritään estämään leikkauskierre.

Immobilisaatio ja kevennys: Akuutissa ja kivuliaassa tenosynoviitissa jalka voidaan joutua laittamaan 3–6 viikoksi kovamuoviseen Walker-ortoosiin. Tämä antaa tulehtuneelle ja mikrotraumoja kärsineelle jänteelle sen tarvitseman levon.
Biomekaniikan korjaus (Tukipohjalliset): Tämä on PTTD:n hoidossa pakollista. Laadukkaat, yksilölliset tukipohjalliset, joissa on voimakas sisäkaaren (medial arch) ja kantapään tuki, nostavat jalan parempaan asentoon ja vähentävät jänteeseen kohdistuvaa venytystä välittömästi. Ilman mekaanista tukea jänne ei pääse paranemaan.
Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT): Jos kyseessä on jänteen rappeuma (tendinopatia), mutta jänne ei ole vielä pahasti venynyt tai repeytynyt, F-ESWT on loistava tukihoito. Se stimuloi jänteen biologista paranemista, parantaa verenkiertoa ja auttaa korjaamaan kollageenivaurioita solutasolla.
Terapeuttinen harjoittelu: Kun akuutti kipu on laantunut, fysioterapeutti ohjaa harjoitteet tibialis posterior -lihaksen ja muiden jalkaholvia tukevien lihasten vahvistamiseksi. Harjoittelu on PTTD:ssä pitkäjänteistä. Lue lisää tarjoamistamme kuntoutus- ja fysioterapiapalveluista.

Kortisonista varoitus: Tibialis posterior -jänteessä kortisonipistoksiin tulee suhtautua äärimmäisen pidättyväisesti. Pistokset ovat käytännössä vasta-aiheisia! Injektio jännetuppeen voi sammuttaa tulehduksen, mutta se nostaa merkittävästi jänteen lopullisen repeämisen riskiä, mikä tässä vaivassa johtaa välittömästi jalkaholvin romahtamiseen ja jalkakirurgiseen katastrofiin.

2. Operatiivinen hoito (Kirurgia)

Jos tukipohjalliset ja kuntoutus eivät riitä tai jänne on jo venynyt (Vaihe II tai pidemmälle), tarvitaan leikkaushoitoa:

Tenosynovektomia (Vaihe I): Joskus pelkkä tulehtuneen jännetupen puhdistus riittää, jos itse jänne on sisältä terve. Tätä ei kuitenkaan Suomessa nykypäivänä juuri tehdä, koska ongelman syy on syvempi ja biomekaaninen.
Jännesiirre ja kantaluun osteotomia (Vaihe II): Tämä on klassinen ja hyvätuloksinen PTTD-leikkaus. Venynyt ja käyttökelvoton tibialis posterior -jänne poistetaan, ja sen tilalle siirretään viereinen varpaita koukistava jänne (FDL-siirre). Samassa leikkauksessa kantaluu katkaistaan ja siirretään hieman sisäänpäin (medialisoiva osteotomia), jotta kantapään virheasento korjautuu ja uusi siirretty jänne ei joudu liialliseen vetoon. Sisäsyrjän spring-ligamentti korjataan yleensä samalla.
Jäykistysleikkaukset / Artrodeesi (Vaihe III-IV): Jos nivelet ovat jo jäykistyneet ja täynnä nivelrikkoa, jännesiirteet eivät enää toimi. Tällöin jalkaterän tai nilkan asento korjataan ja nivelet jäykistetään pysyvästi oikeaan asentoon (esim. subtalaari-artrodeesi tai tripledeesi) kivun poistamiseksi.

Kuva aikuisiän lattajalan korjausleikkauksesta (FDL-transpositio, kantaluun katkaisu ja kääntö). Viereisen varpaan ojentajajännettä ”lainataan” ja siitä tulee uusi ”tibialis posterior”. Usein korjataan myös akselia katkaisemalla kantaluu ja siirtämällä sitä sisäsyrjään luiseksi tueksi. (kuva Carl Lybäck)

Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Tibialis Posterior -jänteen ongelmat

Mistä tiedän, onko sisäkehräsen kipuni PTTD vai normaali nyrjähdys?

Normaali nilkan nyrjähdys tapahtuu tyypillisesti ulkosyrjälle. Jos kipu on selvästi sisäkehräsen takana ja turvotusta esiintyy ilman selkeää kaatumista tai tapaturmaa, PTTD on erittäin todennäköinen epäilty. Kokeile nousta yhdellä jalalla varpaillesi – jos se on kivuliasta tai mahdotonta, hakeudu lääkäriin.

Voiko madaltunut jalkaholvi palautua ilman leikkausta?

Jos jänne on fysiologisesti venynyt (Vaihe II), jalkaholvi ei voi enää anatomisesti vetäytyä takaisin ylös pelkällä lihastreenillä. Kuitenkin hyvillä tukipohjallisilla jalka saadaan tuettua oikeaan asentoon, ja fysioterapialla tilanne voidaan saada täysin kivuttomaksi ilman leikkausta.

Auttaako fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) aikuisiän lattajalkaan?

F-ESWT ei voi fysiologisesti lyhentää jo venynyttä jännettä tai nostaa mekaanisesti romahtanutta jalkaholvia. Se on kuitenkin erittäin tehokas hoito taudin varhaisessa vaiheessa (inflammaatio – tendinopatia), kun oireena on puhdas jänteen tulehdus- tai rappeumakipu. Se voi estää vaivan etenemisen pahempaan vaiheeseen.

Voinko jatkaa juoksua, jos minulla on PTTD ta lättäjalka?

Varhaisvaiheessa (tulehdus ja lievä tendinopatia) juoksu tulee laittaa hetkeksi tauolle, kunnes jänne on rauhoitettu ja tuettu pohjallisilla, muuten riskinä on jänteen venyminen. Pidempälle edenneessä vaivassa juoksu usein pahentaa holvin romahtamista, jolloin suosittelemme iskutonta liikuntaa kuten pyöräilyä tai uintia kuntoutuksen tueksi. Lättäjalka itsessään on hyvin tavallinen synnynnäinen vaiva ja se itsessään ei estä minkään liikunnan harrastamista. PTTD ja sen myötä kehittynyt ”aikuisen lättäjalka” on synnynnäisen lättäjalan pahentumisvaihe, mitä suuri osa ihmisistä ei koskaan koe.

Lähdeluettelo

Kohls-Gatzoulis J, et al. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ. 2004; 329(7478): 1328-1333.

Macaulay, A. A., et al. Progressive Collapsing Foot Deformity. StatPearls, 2024.

Myerson, M. S., et al. Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot & Ankle International, 2020, 41(10), 1271-1276.

Henry, J. K., et al. Adult-Acquired Flatfoot Deformity. Foot & Ankle Orthopaedics, 2019, 4(1).

Richie, D. Biomechanics and Orthotic Treatment of the Adult Acquired Flatfoot. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 2020, 37(1), 71-89.

Coutinho, M., et al. Adult Acquired Flatfoot Deformity: A Narrative Review about Imaging Findings. Diagnostics (Basel), 2023, 13(2), 225.

Ling, S. K., & Lui, T. H. Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overview. The Open Orthopaedics Journal, 2017, 11, 714-723.

Yao, K., et al. Posterior Tibialis Tendon Dysfunction: Overview of Evaluation and Management. Orthopedics, 2015, 38(6), 385-391.

Deland, J. T., et al. Adult Acquired Flatfoot Deformity: Anatomy, Biomechanics, Staging, and Imaging Findings. Radiographics, 2019, 39(6), 1637-1659.

Sisäkehräksen rasitusmurtuma – Korkean riskin nilkkavamma

Alempi nilkkanivel (subtalaarinivel) – Nilkan alempi nivel, sen nivelrikko ja hoito