Akuutti nilkan nyrjähdys (distorsio) – Ensiapu, diagnostiikka ja hyvä hoito

Tiivistelmä: Akuutti nilkan nyrjähdys (distorsio)

• Nilkan nyrjähdys on ylivoimaisesti yleisin urheiluvamma, jossa vaurioituvat tyypillisesti ulkosyrjän nivelsiteet (esim. FTA-ligamentti).
• Oireina ovat välitön kipu, nopeasti kehittyvä turvotus ja verenpurkauma (mustelma) nilkan ulkosyrjällä.
• Ensiapuna toimii välitön kompressio (puristusside), jalan kohoasento, kylmähoito ja kivun sallima varaus.
• Lääkärin arvio on tarpeen murtumien poissulkemiseksi (Ottawan nilkkasäännöt), varsinkin jos jalalle varaaminen on mahdotonta.
• Magneettikuvausta (MRI) harkitaan, jos kipu pitkittyy selvästi yli 4–6 viikkoa tai epäillään rustovauriota.
• 1-tason moderni hoito perustuu aktiiviseen, ohjattuun kuntoutukseen ja tasapainoharjoitteluun, ei pitkäkestoiseen kipsaukseen.
• Tukevan nilkkaortoosin käyttöä suositellaan ensimmäisten viikkojen ajan askeleen ja nivelsiteiden tukemiseksi.

Mikä on nilkan nyrjähdys?

Nilkan nyrjähdys (distensio / distorsio) on ylivoimaisesti maailman yleisin urheilu- ja liikuntavamma. Se tarkoittaa nilkan nivelsiteiden venähdystä, osittaista repeämää tai täydellistä katkeamista.

Vamma syntyy tyypillisesti, kun jalkaterä kääntyy voimakkaasti ja hallitsemattomasti sisäänpäin (inversiovamma) esimerkiksi epätasaisella alustalla juostessa tai liukastuessa. Tällöin nilkan ulkosivun rakenteet joutuvat valtavan mekaanisen jännityksen alle. 

Harvinaisemmassa, mutta usein kudostuholtaan raskaammassa eversiovammassa nilkka taittuu ulospäin. Tällöin vaurioituu nilkan sisäsyrjän erittäin vahva, viuhkamainen deltaligamentti (ligamentum deltoideum). Deltaligamentin repeämä vaatii aina valtavan vääntövoiman, ja siihen liittyy usein myös luunmurtumia. Vaikka nyrjähdys on arkinen vamma, sen tutkimatta jättäminen ja huolimaton hoito on suurin yksittäinen syy nilkan myöhempiin, kroonisiin ongelmiin.

Rotaatio – eversio mekanismilla voi rikkoontua tärkeä ligamenttikompleksi syndesmoosi (syndesmoosivammat), jolloin ortopedin kannanotto tarvitaan hyvin usein. 

Mikä nyrjähdyksessä menee rikki?

Kun nilkka nyrjähtää sisäänpäin (inversio), niin vaurioituu / repeää joko pelkästään etummainen ulkosyrjän nivelsiteistä (FTA, fibulo.-talare anterior) tai myös pohjeluusta kantaluuhun ylettävä FC (Fibulo-Calcaneal ligament). Takimmainen FTP (Fibulo-Talare Posterior) ei ole kliinisesti merkittävä nivelside, mutta vaikeissa nyrhjähdyksissä myös se repeää. Repeämät voivat olla osittaisia tai kokonaisia ja luokitellaan usein kolmeen luokkaan. 

Miksi ”pelkkää nyrjähdystä” ei saa vähätellä?

Suurin virhe nilkan nyrjähdyksen hoidossa on ajatella, että ”kyllä se siitä ajan kanssa asettuu”, ja jatkaa urheilua teipin ja särkylääkkeen voimalla ilman asianmukaista kuntoutusta.

Jos nilkan ulkosyrjän revenneiden nivelsiteiden annetaan arpeutua löysiksi, seurauksena on usein Krooninen nilkan epävakaus. Jatkuva muljahtelu kuluttaa vähitellen nilkkanivelen rustopintoja, mikä johtaa pahimmassa tapauksessa jo nuorella iällä alkavaan Nilkan nivelrikkoon..

Deltaligamentin pettäminen: Jos vamman kohteena on ollut nilkan sisäsyrjän deltaligamentti ja sen repeämä jää hoitamatta, seuraukset ovat vieläkin vakavammat. Deltaligamentti on nilkan tärkein yksittäinen vakauttaja. Sen krooninen löysyys johtaa usein jalkaholvin nopeaan luhistumiseen (pes planovalgus) ja nilkkanivelten erittäin nopeaan kulumiseen, joka voi vaatia raskaiden, nilkan liikkeen pysyvästi rajoittavien luudutusleikkausten tekemistä. Ylemmän nilkkanivelen (TC-nivel) lisäksi myös alempi nilkkanivel (subtalaarinivel) voi vaatia luudutuksen, pahimmissa tapauksissa kummatkin nivelet luudutetaan, jolloin nilkan liike on lähestulkoon menetetty. 

Syndesmoosivamma vs. normaali nyrjähdys: On myös tärkeätä erottaa tavallinen nilkan nyrjähdys ns. korkeasta nilkan nyrjähdyksestä (Kuva 4) eli Syndesmoosivammasta. Tavallisessa nyrjähdyksessä kipu ja turvotus ovat ulkokehräksen alapuolella, ja vamma paranee useimmiten kuntoutuksella. Syndesmoosivammassa sääri- ja pohjeluun välinen sidos repeää, kipu tuntuu korkeammalla sääressä, ja se on usein kohtalaisen kiireellistä leikkausta vaativa ortopedinen tila . Jos syndesmoosivammaa hoidetaan erehdyksessä ”tavallisena nyrjähdyksenä”, nilkkahaarukka voi leventyä pysyvästi ja tuhota ylemmän nilkkanivelen (TC) kokonaan.

Ensiapu: Unohda pelkkä kylmä – Tutkitun tiedon perusteella kehitetty PEACE & LOVE -malli

Nykyaikainen urheilulääketiede on päivittänyt ensiapuohjeet. Vaikka entisaikojen malli ”Kylmä, Koho, Kompressio” (KKK) on osin vielä perusteltu, niin nykyään on hoitosuositukset kallistuneet aktiivisemmalla PEACE & LOVE -mallilla, joka painottaa varhaista, kivun sallimaa kuormitusta pelkän passivoivan levon sijaan:

• P – Suojaus (Protection): Vältä liikkeitä ja kuormitusta, jotka aiheuttavat voimakasta kipua ensimmäisten 1–3 päivän ajan. Käytä tarvittaessa kyynärsauvoja.
• E – Kohoasento (Elevation): Nosta jalka sydämen yläpuolelle aina kun mahdollista, jotta kudokseen kertyvä neste pääsee poistumaan.
• A – Vältä tulehduskipulääkkeitä (Avoid anti-inflammatories): Vältä Buranan kaltaisia lääkkeitä ensimmäisinä päivinä, jotta elimistön oma, paranemiselle elintärkeä tulehdusvaihe (verenkierto alueelle) ei häiriinny. Käytä kipuun ensisijaisesti parasetamolia.
• C – Kompressio (Compression): Käytä joustosidettä tai kompressiosukkaa turvotuksen mekaaniseen rajoittamiseen. 
• E – Edukaatio (Education): Ymmärrä kehosi paranemisprosessi ja luota siihen.
• L.O.V.E. (Load, Optimism, Vascularisation, Exercise) eli optimoi kuormitus paranemis vaiheiden mukaisesti: Aloita kevyt painon varaaminen (Load) ja nilkan liikuttelu heti, kun terävin kipu sallii. Tämä ohjaa muodostuvaa sidekudosta oikeaan suuntaan ja estää arpikudoksen jäykistymisen. 

Milloin lääkäriin tai kuvantamiseen? (Ottawa Ankle Rules)

Kaikkia nyrjähdyksiä ei tarvitse kuvata röntgenillä. Murtumaepäilyn arvioinnissa kokenut lääkäri käyttää kansainvälistä Ottawa Ankle Rules (OAR) -kriteeristöä. Kliininen tutkimus ja kuvantaminen (yleensä nilkan röntgen alkuvaiheessa, mielellään kuormitettuna kivun salliessa) ovat ehdottoman tarpeen, jos:

1. Varaaminen on mahdotonta: Jalalle ei pysty varaamaan painoa lainkaan (et pysty ottamaan edes neljää askelta heti vamman jälkeen tai päivystyksessä).
2. Luinen arkuus: Luun päällä on voimakas paikallinen aristus (erityisesti mediaalisen ja lateraalisen malleolin takana 6cm matkalla) 

Mikäli jalkapöydässä on oireita, niin OAR mukaiesesti jalkaterän röntgen (mielellään kuormitettuna) tulee ottaa mikäli:

1. Varaaminen on mahdotonta: Jalalle ei pysty varaamaan painoa edes neljää askelta heti vamman jälkeen tai päivystyksessä
2. Luinen arkuus: 5. jalkapöydänluun tyvi (*linkki Jonesin murtuma) tai jalan sisäsyrjän veneluu (*linkki jalan veneluu) aristavat painellen

Kuvantamista kannattaa harkita lisäksi, jos jalassa on:

1. Poikkeava turvotus: Turvotus on poikkeuksellisen reilua, nousee korkealle sääreen tai nilkka on silminnähden virheasennossa jo alkuvaiheessa.
2. Kipu ja turvotus ei helpota parissa viikossa, silloin potilas kannattaa ohjata jo jalkakirurgille arvioon. Kuvantamisena käytetään joko röntgenkuvaa, magneettia tai kumpaakin riippuen kliinisistä löydöksistä. 

Jos Ottawa Ankle Rules -kriteerit eivät täyty (0 pistettä) ja potilas pystyy alkuvaiheessa: 

• Hyppimään loukkaantuneella jalalla 
• Kävelemään varpailla ja kantapäillä 
• Kävelemään ulko- ja sisäsyrjäpainotteisesti

…niin kyseessä on käytännössä lievää venähdystä vastaava vamma. Tällöin hoidosta ei tarvitse kantaa suurta huolta.”

Nilkan nivelsiteiden arviointi alkuvaiheessa

Kipeän ja turvonneen nilkan tukevuuden testaaminen ei ole aina kovin helppoa kokeneellekaan ortopedille. Oma suositukseni on, että jo alkuvaiheessa tulisi pyrkiä testaamaan edes karkeasti nilkan etu-taka -suuntainen tukevuus vetolaatikko-menetelmällä.

Mikäli nilkka suorastaan hölskyy, on se arvokasta tietoa hoitoa suunniteltaessa ja viittaa suoraan totaaliin III -luokan nivelsiderepeämiin, jotka kannattaa ohjata viimeistään kontrolliin 2-3 viikon päähän asiaan perehtyneelle ortopedille.

Mikäli kipu / turvotus estävät luotettavan tutkimuksen alkuvaiheessa, niin olisi tila hyvä kontrolloida parin kolmen viikon kuluttua, jolloin voi tehdä arvion siitä tarvitseeko spesialistin katsoa nilkkaa vai ei. Lievemmät nyrjähdykset paranevat siinä ajassa jo merkittävästi.

Sisäsyrjän nivelsiteet:

Mikäli nilkan sisäsyrjällä on turvotusta, viittaa se aina hankalampaan nivelsiderepeämään ja silloin kannattaa herkästi ohjelmoida kontrolli jalkakirurgille. Alkuvaiheen röntgenkuva kannattaa ottaa painoa varaten, koska se kertoo epäsuorasti delta-ligamentin ja syndesmoosin tilasta. Tiivis nivelhaarukka kuormituskuvassa on kultaakin arvokkaampi löydös, se kertoo että sisäsyrjän nivelsiteet ja syndesmoosi eivät ole ainakaan kokonaan poikki.

Peroneusjänteiden sijoiltaanmeno nilkan nyrjähdyksen yhteydessä:

• Nilkan nyrjähdyspotilasta arvioitaessa tulisi pyrkiä rutiininomaisesti arvioimaan myös peroneusjänteet. Nyrjähdys voi rikkoa peroneusjänteitä paikoillaan pohjeluun takana pitävät tukirakenteet (SPR,IPR).
• Varsinkin mikäli potilaalla on korkea jalkaholvi, jäävät peroneusjänteet herkemmin kroonisesti vaivaamaan epätukevina. Sama riski koskee myös ulkosyrjän nivelsiteitä mekaanisen kuormituksen kautta korkeaholvisilla potilailla.
• Peroneusjänteiden tukevuutta voi testata niin, että potilas on selinmakuulla ja nilkkaa pyöritetään suuressa kaaressa ulospäin samalla kuin hoitava henkilö pitää sormia 1-2cm lateraalimalleolin kärjestä ylöspäin taka-sivuosassa lateraalimalleolia. Napsahdus viittaa sijoiltaanmenoon tai osittaiseen sijoiltaanmenoon (subluksaatio).
• Aivan selvimmät tapaukset näkee paljaalla silmällä koskematta potilaaseen. Dynaaminen ultraääni on epäselvissä tapauksissa erinomainen tutkimus. 

Mikäli epäilet peroneusjänteiden tukevuuden ongelmaa, kannattaa potilas aina lähettää 4 viikon sisään aiheeseen perehtyneelle ortopedille. Hoida potilasta walker-ortoosilla siihen asti, varaus kivun rajoissa. Kaikenlainen nilkan sivuttainen pyörittäminen on kielletty. Eteen-taakse -taivutuksia voi rauhallisesti tehdä ilman tukea. 

Hoitolinjat – Kuinka revennyt nivelside paranee?

Akuutin nilkan nyrjähdyksen hoito perustuu kudoksen biologisen paranemisajan kunnioittamiseen ja nilkan toiminnan / mekaniikan palauttamiseen.

1. Konservatiivinen hoito (Kuntoutus ja mekaaninen tuenta)

Suurin osa (yli 80 %) nilkan ulkosyrjän nivelsiderepeämistä paranee erinomaisesti ilman leikkausta, kunhan hoito aloitetaan heti. Deltaligamentin repeämät sen sijaan vaativat usein huomattavasti varovaisempaa ja pidempää immobilisaatiota.

• Tuenta: Vaikeissa (Grade III eli totaali nivelsiderepeämä FTA/FC osalta) repeämissä nilkka tuetaan usein jäykällä Walker-ortoosilla tai vähintään Aircast -tyylisellä lastalla 2–4 viikoksi, jotta revenneet nivelsiteen päät saavat rauhan kuroa toisensa kiinni. 

• Lievemmissä vammoissa riittää joustava tai nauhoilla varustettu nilkkatuki (brace), jota käytetään alkuvaiheessa ja tarvittaessa urheillessa ensimmäisten kuukausien ajan. Pysyväksi tavaksi sitä ei pidä ottaa, koska nilkan proprioseptiikka (asentomuisti tai “hermotus”) voi häiriintyä mikäli nilkka on aina liikkeessä tuettuna. 

• Vanha ’katso ja unohda’ -ajatusmalli toimii vain silloin, kun kyseessä on kliinisesti lievä nivelsiteen venähdys eikä jalassa ole epäilyä murtumasta. Nilkan nyrjähdyksissä hoito AirCast-tyylisellä tuella ei ole koskaan väärin, kunhan tukea käyttää vain rajatun ajan (esim. 2–4 viikkoa), jotta nilkka ei totu liikaa tukeen. Hoitamattomasta nyrjähdyksestä seuraava Krooninen nilkan epävakaus on urheilijalle erittäin kurja vaiva.

Kuntoutuksen vaiheet:

• Yhteistyö alaraajafysioterapeutin, AMK  jalkaterapeutin tai osteopaatin kanssa on ehdotonta.

• Vaihe 1 (0–2 vkoa): Turvotuksen hallinta ja liikelaajuuden palauttaminen.
• Vaihe 2 (2–6 vkoa): Tasapaino- ja hallintaharjoitteet (proprioceptiikka, esim. tasapainolauta).
• Vaihe 3 (6 vkoa+): Voiman palauttaminen ja lajinomaiset suunnanmuutokset ennen paluuta kontaktiurheiluun.

Käytännön elämässä kuntoutus toteutuu parhaimmillaan yleensä niin, että lievimmät nyrjähdykset palaavat urheiluun heti kun siltä tuntuu (pari-kolme viikkoa), keskivaikeat n 6-8 viikon kohdalla ja vaikeat >8 viikon kohdalla.

Valitettavasti liian moni keskivaikea – vaikea nilkan nyrjähdys ei koskaan tapaa kuntoutuksen ammattilaista ja hoida vammaansa mitenkään muuten kuin alkuvaiheen muutaman päivän sidonnalla. On meidän ammattilaisten tehtävä saattaa potilaille tietoon, miksi nilkan nyrjähdys kannattaa aina hoitaa asiallisesti!

2. Kirurginen hoito (Milloin leikkausta tarvitaan heti?)

Akuutin tavanomaisen inversiomekanismilla sattuneen nyrjähdyksen leikkaaminen (nivelsiteiden ompelu) ei kuulu nykyaikaan. Sitä harkitaan käytännössä vain jos:

• Vammaan liittyy syndesmoosivamma (+deltan repeämä, minkä myötä syndesmoosin epätukevuus tulee kunnolla esille).
• Deltaligamentti on revennyt täysin ja nivelhaarukka ei ole kongruentti (tiivis kuormituksessa). 
• Mediaalinen malleoli on murtunut yhdessä lateraalisten nivelsiteiden repeämän kanssa.
• Sääriluun takaosa (takakolmio) on irronnut ja siirtynyt paikoiltaan. Silloin kyseessä on syndesmoosin takalehden avulsiomurtuma, jotka täytyy leikata lähes aina.
• Todetaan TC-nivelessä suurehko rusto / luu-rustoinen irtokappale (harvinaista)
• Todetaan akuutti peroneusjänteiden tukinivelsiteiden repeämä ja sijoiltaan hyppivät peroneusjänteet. –> Tarvitaan jalkaortopedin konsultaatio.
• Pääsääntöisesti pelkän ulkosyrjän nyrjähdyksen (FTA/FC-nivelsiteet) leikkaushoitoa harkitaan vasta kroonistuneissa tapauksissa, joissa nivel on jäänyt asiallisesta kuntoutuksesta huolimatta löysäksi.

Usein kysytyt kysymykset (FAQ)

Lähteet

Doherty, C., et al. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis
. British Journal of Sports Medicine, 2017, 51(2), 113-125.

Wagemans, J., et al. Evidence for Rehabilitation Interventions After Acute Lateral Ankle Sprains in Athletes: A Scoping Review. Sports Medicine, 2023, 53(7), 1361-1376.

Vuurberg, G., et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine, 2018, 52(15), 956-956.

Vuurberg G, et al. ’Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an update of an evidence-based clinical guideline’. Br J Sports Med, 2018.

Hunt KJ, et al. ’Syndesmosis injuries’. Curr Rev Musculoskelet Med, 2013.

Roemer FW. et al. ’Ligamentous Injuries and the Risk of Osteoarthritis’. Osteoarthritis Cartilage, 2014.

C. Diek van Dijk, Ankle Arthroscopy. Amsterdam foot and ankle school, Springer Native, 2014.

Professori C. Diek van Dijk:n kansainvälinen alusta ”Ankle platform”