Tiivistelmä: Lisfrancin nivel (Vammat ja nivelrikko)
- Lisfrancin nivel muodostaa jalkaterän joustavan ja iskuja vaimentavan poikittaisen holvin jalkapöydänluiden ja nilkan pikkuluiden väliin.
- Alueen vammat syntyvät tyypillisesti jalkaterän voimakkaasta vääntymisestä, ja ne jäävät valitettavan usein perusterveydenhuollossa huomaamatta ”tavallisina nyrjähdyksinä”.
- Tyypillinen oire on jalkapöydän keskiosan voimakas turvotus, mustelma jalkapohjan puolella ja täydellinen kyvyttömyys varata painoa päkiälle.
- Hoitamaton tai myöhästynyt Lisfrancin vamma johtaa jalkaholvin luhistumiseen, nivelten siirtymiseen ja vaikeaan, invalidisoivaan nivelrikkoon.
- Kliinisen epäilyn herätessä alue on kuvattava tarkasti painoa varaten otetuilla röntgenkuvilla ja usein myös magneettikuvalla (MRI) tai TT-kuvalla luiden tarkan asennon varmistamiseksi.
- Täysin paikoillaan olevat ja vakaat lievät vammat voidaan hoitaa tyypillisesti 6–8 viikon tiukalla kipsillä ja varauskiellolla.
- Huom: F-ESWT ei tehoa akuutteihin nivelsidekatkoksiin tai pitkälle edenneeseen luiseen nivelrikkoon, joten se ei kuulu Lisfrancin nivelen perushoitovalikoimaan.
- Epävakaat vammat ja selkeät murtumat vaativat aina kirurgisen ruuvi- tai levykiinnityksen. Vaikeassa nivelrikkovaiheessa kipu poistetaan luudutusleikkauksella (artrodeesi).
Lisfrancin nivel ja sen vammat ovat ortopedisesti hyvin vaativia hoitaa. Nivelrikko on hyvin usein seurauksena, vaikka vamma olisi hoidettu hyvin. Alla lisätietoa lisfrancin nivelen vammoista ja nivelrikosta.
Tuntuuko jalkapöydän keskellä voimakasta kipua, kun varaat painoa jalalle? Onko jalkateräsi vääntynyt urheillessa tai oletko astunut harha-askeleen portaissa, minkä jälkeen jalkapöytä on turvonnut ja jalkapohjaan on ilmestynyt outo mustelma?
Kyseessä saattaa olla Lisfrancin nivelen vamma. Se on yksi jalkakirurgian ja traumatologian pelätyimmistä ja valitettavasti myös useimmin päivystyksessä ylenkatsotuista vammoista. Jopa 20–30 % Lisfrancin vammoista jää alkuvaiheessa diagnosoimatta ja niitä hoidetaan virheellisesti ”tavallisina nilkan tai jalkapöydän nyrjähdyksinä”.
Hoitamaton tai myöhästynyt Lisfranc-vamma johtaa lähes vääjäämättä jalkaholvin luhistumiseen ja erittäin kivuliaaseen keskijalan nivelrikkoon, joka muuttaa normaalin kävelyn mahdottomaksi. Tässä artikkelissa käymme läpi, miten tämä salakavala vamma tunnistetaan ja miten se – sekä sen aiheuttama nivelrikko – hoidetaan modernisti.
Mistä Lisfrancin vammat ja nivelrikko johtuvat?
Lisfrancin nivellinja sijaitsee tarkalleen jalkapöydän puolivälissä. Se on biomekaanisesti valtavan kuormituksen alaisena erityisesti silloin, kun nousemme päkiälle. Vammat jaetaan energiamäärän mukaan kahteen luokkaan.
Suurienergiset vammat: Näitä tapahtuu tyypillisesti liikenneonnettomuuksissa, ratsastuksessa (jalka jää kiinni jalustimeen hevosen kaatuessa) tai raskaissa kontaktilajeissa, kuten jalkapallossa. Jalkaterä vääntyy voimakkaasti tai sen päälle putoaa valtava paino, mikä murtaa luiden tyvet ja repii jalkapöydän tärkeimmät nivelsiteet täysin riekaleiksi.
Pienienergiset vammat (Urheilun nyrjähdykset): Huomattavasti yleisempi ja salakavalampi muoto. Tyypillinen tilanne on harha-askel katukiveykseltä tai tanssissa/urheilussa tapahtuva vääntö, jossa potilas varaa koko kehon painon päkiälle ja kantapää vääntyy voimakkaasti sivulle. Tämä ”vääntö ja puristus” -yhdistelmä napsauttaa poikki ensimmäisen ja toisen säteen välissä kulkevan elintärkeän Lisfrancin nivelsiteen.
Post-traumaattinen nivelrikko: Jos edellä mainittuja nivelsidevammoja ei tunnisteta eikä leikata ajoissa, nivelet jäävät löysiksi. Luiden hankaaminen toisiaan vasten tuhoaa nivelruston nopeasti. Tämän seurauksena alueelle kehittyy vaikea nivelrikko (artroosi), mikä on yleisin syy siihen, miksi potilas hakeutuu jalkakirurgin vastaanotolle kuukausia tai vuosia alkuperäisen ”nyrjähdyksen” jälkeen.
Oireet ja klassiset varoitusmerkit
Koska Lisfrancin vamma voi röntgenkuvassa näyttää aluksi viattomalta, lääkärin on oltava erittäin tarkkana kliinisten oireiden kanssa.
Kipu keskijalkaterässä ja päkiällenousun vaikeus: Potilas tuntee terävää, repivää kipua jalkapöydän päällä. Kipu on niin voimakasta, että yhdellä jalalla päkiälle nouseminen on käytännössä mahdotonta.
Jalkapohjan mustelma (Plantaarinen ekkymoosi): Tämä on Lisfrancin vamman ehdoton klassikko ja ns. patognomoninen oire. Jos jalkapöytä vääntyy ja jalkapohjan iholle (holvikaaren kohdalle) ilmestyy parin päivän sisällä laaja mustelma, kyseessä on lähes 100-prosenttisella varmudella vakava Lisfrancin vamma, kunnes toisin todistetaan.
Jalkaterän leveneminen ja holvin laskeutuminen: Nivelrikkovaiheessa tai kroonistuneessa vammassa potilas huomaa usein, että jalkaterä on muuttunut aiempaa leveämmäksi, eikä se enää mahdu vanhoihin kenkiin. Myös jalkaholvi alkaa luhistua, muistuttaen vaikeaa [Lättäjalka (Pes planovalgus)] -virheasentoa.
Tutkimukset: Miksi tavallinen röntgen ei riitä?
Suurin syy Lisfrancin vammojen virhediagnooseihin piilee päivystysten kiireessä otetuissa röntgenkuvissa.
Kuormitettu röntgen (Paino jalalla): Makuulla otettu ilmaröntgenkuva näyttää Lisfrancin nivelen usein täysin normaalina, vaikka nivelsiteet olisivat poikki! Kuva on otettava aina seisten, jotta kehon paino paljastaa jalkapöydän luiden erkaantumisen (diastaasin). Jos ensimmäisen ja toisen jalkapöydänluun väliin aukeaa kuormituksessa yli 2 millimetrin rako, nivelside on poikki.
Kliininen provokaatiotesti: Vastaanotolla ortopedi tekee ”pianokosketintestin” (piano key test), jossa jalkapöydänluita liikutetaan yksitellen ylös ja alas nivelten tukevuuden testaamiseksi.
Magneettikuvaus (MRI): Etenkin pienienergisissä vammoissa (esim. pelkkä venähdys tai osittainen repeämä ilman luiden siirtymää) MRI on kultainen standardi. Se näyttää tarkasti nivelsiteen repeämän asteen, rustovauriot ja luiden sisäiset turvotukset.
Tietokonetomografia (Kartiokeila-TT): Nivelrikon astetta arvioitaessa tai leikkausta suunniteltaessa seisten otettu 3D-röntgen (TT) antaa kirurgille millimetrin tarkan kartan siitä, kuinka pahasti nivelpinnat ovat tuhoutuneet.
Hoitolinjat – Kipsistä luudutukseen
Lisfrancin nivelen vaivojen hoito riippuu täysin diagnoosin ajankohdasta ja nivelen anatomisesta vakaudesta.
1. Konservatiivinen hoito (Vain täysin stabiileille vammoille)
Konservatiivinen hoito on mahdollista vain ja ainoastaan silloin, jos MRI- tai kuormitettu röntgenkuva osoittaa, että kyseessä on pelkkä nivelsiteen venähdys tai osittainen repeämä, ja luut pysyvät 100-prosenttisesti paikoillaan painoa varatessa. Alkavaa nivelrikkoa voidaan myös yrittää hoitaa ei-leikkauksellisesti.
Immobilisaatio ja Walker-ortoosi: Akuuteissa, vakaissa venähdyksissä jalka tuetaan jäykällä Walker-saapasortoosilla tai kipsillä 6-8 viikon ajaksi. Alkuvaiheessa jalalle ei saa varata painoa (kyynärsauvakävely).
Jalkinevalinnat ja yksilölliset pohjalliset: Lievässä nivelrikossa täysin jäykkäpohjaiset ja rullaavat kengät ovat ensiarvoisen tärkeitä. Ne siirtävät askeleen mekaanisen taivutuksen pois keskijalan kipeistä nivelistä. Alaraajafysioterapeutin tekemät hiilikuituvahvisteiset tukipohjalliset, jotka tukevat jalkaholvia voimakkaasti, voivat viedä nivelrikon kivun pois jopa vuosiksi.
2. Pistoshoidot (Nivelrikon tuki)
Kortisoni-injektio: Jos nivelrikko on tulehtunut ja kipu on sietämätöntä, ultraääniohjattu kortisonipistos suoraan ahtaaseen niveleen voi rauhoittaa tilanteen tehokkaasti. Se on erinomainen hoitomuoto pitkittämään tai ehkäisemään leikkaustarvetta silloin, kun kyse on puhtaasta kulumakivusta ilman vaikeaa virheasentoa.
3. Operatiivinen hoito (Kirurgia on usein välttämätöntä)
Koska jalkaterän tukirakenne ei toimi ilman ehjää Lisfrancin nivellinjaa, kaikki epävakaat vammat ja luiden siirtymät on aina hoidettava kirurgisesti. Myös pitkälle edennyt nivelrikko vaatii lopulta leikkauksen kävelykyvyn pelastamiseksi.
Akuutin vamman ruuvikiinnitys (ORIF): Tuoreissa, luita erilleen repivissä vammoissa tai murtumissa nivelet asetetaan takaisin tismalleen oikeille paikoilleen ja kiinnitetään titaaniruuveilla tai erikoislevyillä. Ruuvit poistetaan usein myöhemmin toisessa pikkuleikkauksessa (noin 4–6 kuukauden kuluttua), jotta jalkaterä saa hieman normaalia joustoaan takaisin.
Ensisijainen luudutus (Primary Arthrodesis): Nykytutkimuksen valossa (erityisesti pelkissä nivelsiteiden totaali-repeämissä) ensisijainen luudutusleikkaus on osoittautunut usein ruuvikiinnitystä kestävämmäksi vaihtoehdoksi. Tässä vioittunut Lisfranc-nivelalue (useimmiten 1. ja 2. säde) puhdistetaan rustoista ja luudutetaan pysyvästi yhteen. Tämä poistaa riskin ruuvien katkeamisesta ja estää myöhemmän nivelrikon kehittymisen kokonaan.
Nivelrikon luudutusleikkaus (Salvage Arthrodesis): Jos alkuperäinen vamma jäi aikoinaan hoitamatta ja jalkaan on kehittynyt paha nivelrikko ja virheasento (holvin romahdus), ainoa toimiva hoito on laaja luudutusleikkaus. Leikkauksessa kirurgi avaa tuhoutuneet nivelvälit, palauttaa jalkaterän alkuperäisen holvikaaren muodon ja kiinnittää luhistuneet luut toisiinsa järeillä metallilevyillä ja ruuveilla. Toipuminen vaatii useiden viikkojen kipsihoidon ja varauskiellon, mutta lopputuloksena on kivuton ja suora jalka. (Lisätietoa luudutuksista löytyy artikkelistamme: [Nilkan nivelrikko]).
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Lisfrancin nivel
Voiko nivelrikko kehittyä, vaikka alkuperäinen nyrjähdys tuntui pieneltä?
Kyllä voi, ja tämä on erittäin yleistä. Pienienergiset vääntövammat, joissa vain keskijalan ligamentit repeävät osittain, saatetaan kuitata nopeasti ohimenevänä kipuna. Jos jalkaholvin mikrotason epävakaus jää kuitenkin elämään, jatkuva luiden ”lonksuminen” ja ylimääräinen liike tuhoavat ohuet nivelrustot hitaasti vuosien varrella, mikä lopulta johtaa vääjäämättömään nivelrikkoon.
Pystynkö enää juoksemaan tai urheilemaan Lisfranc-luudutuksen jälkeen?
Tämä on yleisin potilaiden pelko, ja vastaus on lohdullinen: kyllä, suurin osa pystyy. Vaikka sisimmät jalkapöydän nivelet luudutetaan jäykiksi, ne eivät alun perinkään ole jalkaterän kaikkein liikkuvimpia osia. Suurin osa iskunvaimennuksesta ja joustosta tapahtuu ylemmissä nilkkanivelissä. Kun laaja kipu saadaan luudutuksella pois ja jalkineisiin tehdään rullaavat muutokset, monet palaavat täysin normaaliin arkeen ja jopa iskutusta vaativiin urheilulajeihin.
Miksi lääkäri ei ottanut röntgenkuvaa seisten päivystyksessä?
Päivystystilanteissa (esim. potilaan kovien kipujen vuoksi) röntgenhoitaja ja lääkäri joutuvat usein ottamaan kuvan potilaan maatessa tutkimuspöydällä. Vaikka tämä on inhimillisesti ymmärrettävää, se on Lisfrancin vammojen kohdalla diagnostisesti vaarallista. Jalkaterän monimutkainen luisien kaarien ”holvirakenne” antaa myöden ja rakoilee usein vasta silloin, kun koko kehon paino pakotetaan sen päälle. Siksi epäselvissä tapauksissa on ehdottoman tärkeää hakeutua myöhemmin jalkakirurgin arvioon uusia kuormitettuja kuvia varten.
Miten pitkä sairausloma luudutusleikkauksesta seuraa?
Lisfrancin luudutus on raskas biomekaaninen korjaus. Leikkauksen jälkeen jalalle ei saa varata painoa lainkaan tyypillisesti noin 4–6 viikkoon (liikkuminen kyynärsauvoilla kipsissä tai ortoosissa). Tämän jälkeen alkaa asteittainen kuormituksen lisääminen. Toimistotyöhön voi palata kivun ja liikkumisen salliessa aiemmin, mutta täysipainoiseen, jalkojen päällä tapahtuvaan raskaaseen työhön toipuminen vie usein 3–5 kuukautta.
Lähdeluettelo
Carter, T. H., et al. Management of Lisfranc Injuries: A Critical Analysis Review. JBJS Reviews, 2023, 11(4).
Sivakumar, B. S., et al. Nonoperative management of lisfranc injuries – A systematic review of outcomes. The Foot, 2023, 54, 101977.
Panchbhavi, V. K., et al. How to Identify Unstable Lisfranc Injuries? Review of Diagnostic Strategies and Algorithm Proposal. Foot and Ankle Clinics, 2020, 25(4), 697-710.
Halstead, J., et al. Efficacy of non-surgical interventions for midfoot osteoarthritis: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research, 2023, 16, 21.
Kiwitz, N., et al. Non-operative Success of Treating Midfoot and Transverse Tarsal Joint Osteoarthritis. Foot & Ankle Orthopaedics, 2023, 8(4).
Jung, H. G., et al. Spectrum of operative treatments and clinical outcomes for atraumatic osteoarthritis of the tarsometatarsal joints. Foot & Ankle International, 2007, 28(4), 482-489.
Rao, S., et al. Midfoot arthritis- current concepts review. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 2015, 6(2), 91-95.
Desmond EA, Chou LB. Current concepts review: Lisfranc injuries. Foot and Ankle International. 2006;27(8):653-660. (PMID: 16919224)
(Kuvat Creative Commons, Hellerhoff CC BY-SA 3.0)