Tiivistelmä: Isovarpaan nivelrikko (Hallux Rigidus ja IP-nivel)
- Isovarpaan tyvinivelen nivelrikko (Hallux rigidus) on yleinen vaiva, joka aiheuttaa nivelen kipua ja liikeradan voimakasta jäykistymistä.
- Tyypillinen oire on isovarpaan tyven turvotus ja vihlova kipu erityisesti askeleen päkiäponnistuksessa.
- Sairauden edetessä nivelen ympärille kasvaa mekaanista hankausta aiheuttavia luupiikkejä (osteofyyttejä).
- Sama kulumisprosessi voi iskeä myös isovarpaan kärkiniveleen (IP-nivel).
- Diagnoosi on usein selvä jo lääkärin kliinisessä tutkimuksessa, ja nivelruston tilanne varmistetaan aina painoa varaten otetulla röntgenkuvalla.
- Ensimmäinen hoitolinja on askeleen rullausta helpottava jäykkäpohjainen kenkä tai jalkineen hiilikuitupohjallinen.
- Huom: Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) ei pysty palauttamaan tuhoutunutta nivelrustoa tai poistamaan niveltä ahtauttavia luupiikkejä.
- Varhaisen vaiheen nivelrikossa erittäin tehokas hoito on päiväkirurginen tähystysleikkaus (artroskopia), jossa luupiikit poistetaan ja nivel puhdistetaan.
- Pitkälle edenneessä ja invalidisoivassa nivelrikossa isovarpaan tyvinivel voidaan luuduttaa kirurgisesti, mikä poistaa kivun pysyvästi normaalin kävelykyvyn säilyttäen.
Isovarpaan nivelrikko on juoksijan ja kävelijän kipeä vaiva. Voi jopa sanoa, että isovarvas on ihmisen kävelyn ja juoksun kannalta jalkaterän tärkein yksittäinen rakenne. Se kantaa valtavan määrän kuormaa jokaisen askeleen ponnistusvaiheessa. Kun isovarpaan niveleen iskee nivelrikko (artroosi, kuluma), nivelrusto ohenee, nivelrako kaventuu ruston kuluessa ja keho alkaa kasvattaa nivelen reunoille liikettä rajoittavia luupiikkejä (osteofyyttejä).
Klinikallamme tutkimme ja hoidamme isovarpaan nivelrikkoa säännöllisesti. On tärkeää erottaa toisistaan isovarpaan tyvinivelen (MTP1) ja kärkinivelen (IP) nivelrikko, sillä niiden mekaniikka ja leikkaushoidon indikaatiot eroavat toisistaan. Kumpaakin niveltä voidaan usein hoitaa perinteisen avokirurgian sijaan tähystyksellä.
Isovarpaan tyvinivelen nivelrikko (hallux limitus / hallux rigidus)
Tyvinivelen (MTP1) nivelrikko on yleisin jalkaterän nivelrikon muoto. Lievässä vaiheessa nivelen liikerata on rajoittunut (Hallux limitus), ja pitkälle edenneessä vaiheessa nivel on lähes täysin jäykkä (Hallux rigidus).
Oireet ja biomekaniikka:
Kipu ja jäykkyys isovarpaan tyvessä, erityisesti kävellessä tai ylämäkeä noustessa, kun varvasta pitäisi taivuttaa ylöspäin (dorsifleksio).
Nivelen päälle, usein sen yläpintaan, kasvaa kova luupiikki (dorsaalinen osteofyytti), joka voi hangata kenkää vasten ja estää varpaan mekaanisen nousemisen.Tämä on usein sormin tunnettavissa.
Potilas alkaa usein alitajuisesti varoa isovarpaan käyttöä ja siirtää painoa jalan ulkosyrjälle, mikä voi laukaista kipuja muualla jalkaterässä tai jopa ylempänä raajassa virheellisen kuormituksen merkkinä. (Huom: Jos ongelmana on luupiikin ja kuluman sijaan varpaan vääntyminen sivulle, kyseessä on yleensä vaivaisenluu).
Isovarpaan kärkinivelen nivelrikko (IP-nivel)
Kärkinivelen (Interphalangeal joint, IP) nivelrikko on harvinaisempi, mutta erittäin kivulias vaiva. Se syntyy usein aiemman varpaaseen kohdistuneen vamman (esim. murtuman tai nivelsidevamman) seurauksena.
Se voi kehittyä myös kompensoivana vaivana: jos tyvinivel (MTP1) on jäykistynyt, potilas alkaa ottaa askeleen ponnistusvaiheen jouston kärkinivelen kautta. Tämä ylitaivuttaa kärkiniveltä ja voi johtaa sen ennenaikaiseen kulumiseen.
Oireet
Kipu ja turvotus aivan isovarpaan kärkinivelessä hieman ennen kynttä.
Nivel voi paksuuntua ja siihen voi kehittyä kosketusarkoja luupiikkejä, jotka vaikeuttavat kapeiden kenkien käyttöä.
Kävely paljain jaloin kovalla alustalla tekee kipeää.
Konservatiivinen hoito – Mitä voidaan tehdä ilman leikkausta?
Nivelrikko on parantumaton, etenevä sairaus, eli kulunutta nivelrustoa ei voida palauttaa ennalleen. Konservatiivisen hoidon tavoitteena on kivun lievitys ja nivelen mekaanisen ärsytyksen minimointi.
Jalkinevalinnat ja jäykkä pohja: Tyvinivelen nivelrikossa tehokkain apu on jäykkäpohjainen kenkä, jossa on rullaava päkiä (rocker bottom). Tämä ns. keinupohja tekee askelluksen rullaustyön nivelen puolesta, jolloin kipeää niveltä ei tarvitse taivuttaa ponnistusvaiheessa. Kärkinivelen vaivassa riittävän tilava toe-box (kärkiosa) estää luupiikkien hankauksen.
Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT): Vaikka F-ESWT ei kasvata uutta rustoa, se on lääketieteellisen näytön valossa erinomainen hoito nivelrikkoon liittyvän kivun ja erityisesti rustonalaisen luuödeeman (luuturvotuksen) hoitoon. Paineaaltohoito vilkastuttaa aineenvaihduntaa, sammuttaa kipuhermojen yliaktiivisuutta ja voi siirtää leikkaustarvetta merkittävästi eteenpäin. Käytännön työssä käytämme sitä kuitenkin isovarpaan nivelrikossa hyvin harvoin. Vaivan lievässä muodossa (Hallux limitus) F-ESWT voi antaa lisähyötyä muiden ei-leikkauksellisten hoitojen rinnalla.
Injektiot: Niveleen voidaan antaa ultraääniohjatusti kortisoni- tai hyaluronihappopistos, joka voi rauhoittaa nivelkalvon tulehdusta tilapäisesti kuukausien ajaksi. Kantasolupohjaisia pistoksia tullaan jatkossa myös mahdollisesti antamaan pienten niveleten nivelrikkoon varsinkin silloin, jos luupiikit itsessään eivät ole suurin ongelma (mitkään pistokset eivät poista luupiikkejä). Tämä on kuitenkin vielä “kokeellista hoitoa” eikä sen vuoksi tarjolla rutiinisti vaikka klinikallamme onkin suunnitelmissa lisätä kantasolupohjaiset pistoshoidot valikoimaan niissä tapauksissa, kun mikään muu vaihtoehto ei toimi / leikkaushoito ei tule kyseeseen.
Leikkaushoito: Avokirurgia vs. Tähystys (EBM)
Jos konservatiivinen hoito ei riitä ja kipu rajoittaa arkea, siirrymme kirurgiaan. Menetelmä valitaan nivelen vaurion asteen mukaan.
Klinikallamme isovarpaan molemmat nivelet (MTP1 ja IP) voidaan usein hoitaa mini-invasiivisesti tähystyksellä (artroskopia).
Tyvinivelen (MTP1) leikkaukset
Keilektomia (Luupiikin poisto): Lievässä tai keskivaikeassa nivelrikossa poistamme nivelen yläpinnalta liikettä estävän luupiikin ja puhdistamme nivelen. Tämä palauttaa liikerataa ja poistaa puristuskivun. Valitettavasti osa potilaista kokee, että vaiva uusii melko nopeasti ja sen vuoksi lähdemme keilektomiaan vain sellaisten potilaiden kohdalla, joilla muuten rusto on verrattain hyvässä kunnossa ja potilas ymmärtää sen, että tila voi toimenpiteestä huolimatta uusia joskus nopeastikin.
Artrodeesi (Luudutus): Pitkälle edenneessä nivelrikossa, jossa rusto on täysin tuhoutunut, MTP1-nivel jäykistetään (luudutetaan) ruuveilla (joskus titaanilevyllä) täysin optimaaliseen asentoon. Luudutus poistaa kivun pysyvästi, ja rullaavilla kengillä kävely palautuu erittäin luonnolliseksi. Luudutuksen voi ajatella niin, että siinä kahdesta luusta tehdään yksi ja välissä oleva nivel poistetaan. Luudutuksen jälkeen jalalla saa kävellä käyttäen erikoiskenkää (Pirka), mutta varsinkin kaksi ensimmäistä viikkoa on tärkeätä pitää jalkaa koholla, että haavat paranevat mahdollisimman hyvin niin ettei turvotus sitä häiritse.
Klinikallamme leikatun isovarpaan tyven luudutuksen lopputulos varmistetaan noin 6 viikkoa leikkauksesta röntgenkuvalla, missä toivotaan että nivelrako on jo ruvennut umpeutumaan. Samalla tarkistetaan, että ruuvit ovat sopivassa asennossa ja pituudeltaan sopivat. Tässä kuvassa näkyy, että luutuminen on hyvin käynnistynyt eikä nivelrakoa enää pysty hahmottamaan. (Kuva Carl Lybäck)
Kärkinivielen (IP) leikkaukset
Kärkinivelen (IP-nivel) kohdalla luupiikkien siivous antaa harvoin pitkäaikaista apua. Standardihoito kivuliaassa IP-nivelen nivelrikossa on nivelen luudutus (artrodeesi). Koska isovarpaan kärkinivelen liike on askelluksessa muutenkin pieni, sen jäykistäminen ei haittaa normaalia kävelyä käytännössä lainkaan, mutta poistaa kivun täysin. Leikkauksen jälkeen kävellään yleensä 6 viikkoa ns. Pirka -kengällä, mikä sallii varaamisen kantapäällä, mutta ei kuormita leikattua niveltä. Tässäkin on hyvä muistaa, että alun (2 viikkoa) kohoasento on erittäin tärkeätä, että turvotus ei estä haavojen parantumista.
Kuvassa näkyy miten isovarpaan kärkinivel (IP-nivel) on luudutettu kahdella ruuvilla ja nivelrako on kadonnut näkyvistä. Jos röntgen näyttää 6 viikon kohdalla tältä ja toipuminen on muutenkin mennyt odotetusti, voi siirtyä normaaleihin kenkiin ja aloittaa tavallisen kävelyn. (Kuva Carl Lybäck)’
Miksi suosimme tähystystä? (Lääketieteellinen näyttö)
Perinteisesti isovarpaan nivelet on leikattu isoista avohaavoista. Lääketieteellinen tutkimus (EBM) osoittaa kuitenkin mini-invasiivisen tähystyskirurgian (artroskopian) kiistattomat edut sekä MTP1- että IP-nivelen leikkauksissa (Lui, 2017; Davies et al., 2010):
Pienempi pehmytkudosvaurio: Tähystys tehdään vain 2–3 millimetrin pienten porttien kautta. Tämä säästää nivelkapselia ja ihon hermoja, mikä vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeistä kipua ja verenvuodosta johtuvaa turvotusta. Itse tähystysneste valuu ensimmäisten päivien aikana hyvin ulos haavojen kautta.
Nopeampi alkuvaiheen toipuminen: Keilektomioissa (“siivousleikkauksissa”) potilaat palauttavat nivelen liikeradan tähystyksen jälkeen nopeammin, koska isoa, kiristävää arpikudosta ei muodostu haavan ympärille.
Yhtä hyvät pitkäaikaistulokset: EBM-tutkimusten mukaan tähystysavusteisen luudutuksen (artrodeesin) luutumisprosentit ja pitkäaikaistulokset ovat täysin verrattavissa avoleikkaukseen, mutta huomattavasti pienemmällä haavakomplikaatioiden (kuten infektioiden) riskillä. Tähystys vaatii kuitenkin kirurgilta erityistä erikoisosaamista pienten nivelten anatomiasta. Tähän olemme erikoistuneet klinikallamme ja paras leikkaustapa valitaan aina yhdessä potilaan kanssa.
Rustovauriot: Tähystyskirurgia on mullistanut isovarpaan tyvinivelen ja monen muun pienemmän nivelen paikallisten rustovaurioiden (OCD/OCL) hoidon. Mikäli kohdallasi itse nivel on muuten hyväkuntoinen, mutta oireet aiheuttaa paikallinen vaurio rustossa / irtopala, niin sen hoitaminen on tähystyksellisesti tehtävissä. Perinteisesti nämä paikalliset rustovauriot pikkunivelissä annettiin vain olla ja lopulta nivel luudutettiin, kun vaurio oli kasvanut tarpeeksi laajaksi. Tyvinivelen alla sijaitsevat sesamluut niveltyvät “polvilumpion lailla”, mutta mikro-koossa, tyviniveleen ja myös tähän pieneen niveleen voi tulla rustovaurioita, joiden hoitaminen onnistuu tähystyksellisesti nykypäivän tekniikoin, kun aiemmin päädyttiin lähes poikkeuksetta odotuslinjalle tai sesamluun poistoon. Rustovaurioiden hoidossa pienten nivelten kohdalla on aina tärkeätä tehdä päätökset tapauskohtaisesti ja yhdessä potilaan kanssa niin, että mitään avoimia kysymyksiä ei jää ennusteesta, riskeistä tai muusta toipumiseen liittyvästä.
Aivan kaikki tapaukset eivät kuitenkaan sovellu tähystykselliseen korjaamiseen. Tähän ryhmään kuuluvat yleensä potilaat, joilla on hankalan nivelrikon lisäksi hyvin hankala vaivaisenluu, missä varvas on lähes poikittain viereisen varpaan suhteen. Näitä tapauksia on kuitenkin harvoin, koska yleensä oireet ovat niin hankalat jo kauan ennen kuin tilanne pääsee niin pahaksi. Kerromme aina perusteluiden kera suosituksemme leikkaustekniikasta. On myös hyvä huomioida, että aina on pieni mahdollisuus sille, että tähystyksellisesti aloitettu toimenpide joudutaan jostain -usein yllättävästä- syystä muuttamaan avotoimenpiteeksi. Tätäkin käy hyvin harvoin, mutta tämän riskin kerromme aina potilaillemme.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Isovarpaan nivelrikko
Voiko isovarpaaseen laittaa tekonivelen kuten polveen?
Isovarpaan tyvinivelen tekoniveliä on olemassa, mutta lääketieteellisen näytön perusteella niiden pitkäaikaistulokset (implanttien irtoamiset ja kulumiset) ovat olleet selvästi heikompia kuin suurissa nivelissä. Tämän vuoksi luudutus (artrodeesi) on kansainvälisesti edelleen isovarpaan vaikean nivelrikon ylivoimaisesti suositelluin ja luotettavin leikkaushoito, joka mahdollistaa jopa raskaan työnteon.
Voinko juosta isovarpaan luudutusleikkauksen jälkeen?
Tyvinivelen (MTP1) luudutus muuttaa askeleen dynamiikkaa hieman, mutta suuri osa potilaista pystyy palaamaan hölkkä- tai juoksuharrastuksen pariin rullaavilla ja riittävän vaimennetuilla juoksukengillä, kun luutuminen on täydellinen. Kärkinivelen (IP) luudutus ei rajoita juoksemista. Omista urheilevista potilaistamme on moni palannut vaativammankin urheilun pariin MTP 1 -nivelen luudutuksen jälkeen, joten oireilevan nivelen kohdalla ei tarvitse liikaa pelätä sitä, että toimenpide on “pysyvä”. Lieväoireisten kohdalla kannattaa harkita muut vaihtoehdot kuten muut tähystykselliset toimenpiteet.
Kuinka nopeasti toivun tähystysleikkauksesta?
Tähystysavusteisen “siivousleikkauksen” (keilektomia) jälkeen jalalle saa usein varata painoa erikoiskengällä välittömästi, ja normaaliin arkeen palataan 2–4 viikossa. Jos nivel luudutetaan, luun biologinen paraneminen vie aina noin 6–8 viikkoa kirurgisesta tekniikasta (avo vs. tähystys) riippumatta, jolloin käytetään jäykkäpohjaista hoitokenkää. Tähystys vähentää kuitenkin alkupäivien haavakipua huomattavasti. Pieni osa jää kuitenkin aina luutumatta ja omille potilaillemme suosittelemme silloin F-ESWT -hoitoa (*Linkki F-.ESWT / Luutumaton murtuma). F-ESWT -hoidolla pystyy usein jopa välttämään uusintaleikkauksen.
Lähdeluettelo
C von Dijk, Ankle Arthroscopy. Amsterdam foot and ankle school, Springer Native, 2014.
Lui, T. H. Arthroscopic Arthrodesis of the First Metatarsophalangeal Joint in Hallux Valgus Deformity. Arthroscopy Techniques, 2017, 6(6), e2245–e2250.
Pérez-Panero, A. J., et al. Conservative treatment of hallux rigidus: narrative review of scientific evidence. Journal of the Foot & Ankle, 2022, 16(2), 173-178.
Gross, C. E., et al. Outcomes After Hallux Interphalangeal Joint Arthrodesis. Foot & Ankle International, 2023, 44(11), 1120-1125.