Tiivistelmä: Mortonin neurooma
- Mortonin neurooma on päkiän alueen yleisin ja kivuliain hermopinne, joka syntyy useimmiten 3. ja 4. jalkapöydänluun (metatarsaalin) väliin.
- Nimestään huolimatta kyseessä ei ole todellinen kasvain, vaan jatkuvan mekaanisen hankauksen ja puristuksen seurauksena paksuuntunut ja arpeutunut tuntohermo.
- Klassinen oire on päkiän sähköiskumainen, polttava tai vihlova päkiän kipu, joka säteilee varpaisiin ja pakottaa usein riisumaan kengän kesken kävelyn.
- Kapeakärkiset kengät ja korkokengät provosoivat kipua voimakkaasti puristamalla luita yhteen ja venyttämällä hermoa nivelsiteen yli.
- Diagnoosi varmistetaan jalkakirurgin tekemällä kliinisellä puristustestillä (Mulderin klik) ja tarvittaessa ultraäänellä tai magneettikuvalla (MRI).
- Ensimmäinen hoitolinja on aina mekaanisen paineen poisto: leveälestiset kengät ja yksilöllinen tukipohjallinen (päkiäpelotti), joka levittää jalkapöydän luita.
- Huom: Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) on tarkoitettu luiden ja jänteiden hoitoon, eikä siitä ole hyötyä mekaanisesti ahtautuneen ja paksun hermon hoidossa.
- Ultraääniohjattu kortisoni- ja puuduteinjektio voi sammuttaa hermon ympärillä olevan kudostulehduksen ja tuoda pitkäaikaisen avun.
- Vaikeat ja krooniset tapaukset hoidetaan tehokkaasti päiväkirurgisella leikkauksella (neurektomia), jossa paksuuntunut hermo poistetaan pysyvästi.
- Leikkauksen seurauksena varpaiden vastinpinnoille jää pysyvä tunnonalenema, mikä ei kuitenkaan haittaa varpaiden normaalia toimintaa tai jalan voimaa.
Tuntuuko kävellessäsi usein siltä, kuin päkiän alla olisi jatkuvasti rypistynyt sukka tai pieni kivenmurikka? Säteileekö varpaisiin ajoittain terävä, sähköiskumainen kipu tai polttava tunne, joka pakottaa riisumaan kengän kesken kävelyn ja hieromaan jalkaterää?
Nämä ovat aivan klassisia oireita vaivasta nimeltä Mortonin neurooma. Kyseessä on päkiän alueen hermopinne, joka syntyy, kun varpaisiin kulkeva tuntohermo jää puristuksiin jalkapöydän luiden väliin ja alkaa jatkuvan mekaanisen ärsytyksen seurauksena arpeutua ja paksuuntua.
Klinikallamme Mortonin neurooman diagnostiikka perustuu kokeneen lääkärin tekemään tarkkaan kliiniseen tutkimukseen ja tarvittaessa dynaamiseen ultraääni- tai magneettikuvaan (MRI). Koska neurooman oireet muistuttavat läheisesti muita päkiän alueen ylikuormitustiloja (kuten metatarsalgia ja Plantar plate -vauriota), täysin oikea diagnoosi on avain onnistuneeseen ja pysyvään hoitoon.
Biomekaniikka – Miksi hermo jää puristuksiin?
Mortonin neurooma esiintyy ihmisellä ylivoimaisesti yleisimmin kolmannen ja neljännen jalkapöydän luun (metatarsaalin) välissä. Tässä anatomisessa kohdassa jalkapohjan kaksi hermohaaraa usein yhtyvät toisiinsa, jolloin hermo on jo luonnostaan anatomisesti paksumpi ja siksi huomattavasti alttiimpi puristukselle.
Hermopinteen taustalla on usein fysiologinen ketjureaktio:
Mekaaninen puristus: Kapeakärkiset kengät (kuten juhlakenkät tai tiukat urheilujalkineet) puristavat jalkapöydän luut sivusuunnassa tiukasti yhteen. Korkokengät puolestaan siirtävät koko kehon painon suoraan päkiälle, venyttäen paksua hermoa armottomasti luiden välistä kulkevan poikittaisen nivelsiteen (ligamentum metatarsale transversum profundum) yli.
Jalkaholvin muutokset: Poikittaisen jalkaholvin madaltuminen ja leveneminen (ns. levinnyt päkiä) muuttaa jalkapöydän luiden asentoa toisiinsa nähden. Tällöin luiden kovat päät (metatarsaalipäät) hankaavat pehmeää hermoa saksien lailla jokaisella askeleella.
Kudoksen arpeutuminen: Tämä jatkuva mekaaninen hankaus saa hermoa suojaavan ja ympäröivän kudoksen (perineurium) arpeutumaan ja paksuuntumaan. Syntyy kovahko hermopatti (neurooma), joka vie yhä enemmän tilaa jo valmiiksi ahtaassa luiden välissä, mikä luonnollisesti pahentaa pinnetilaa ja kipua entisestään.
Kaksi leikkauksessa poistettua Mortonin neuroomaa. Mortonin neurooma ei nimestään huolimatta ole lääketieteellisesti todellinen kasvain, vaan jalkapöydän luiden välissä kulkevan tuntohermon paksuuntuma ja ”arpikudosmöykky” hermon pintakerroksessa. Punaisella on rajattu sairas ja paksuuntunut hermon osa ja vihreällä normaalia litteää hermoa. Kuvassa näkyvä pinsetti antaa osviittaa neurooman koosta muutenkin äärimmäisen ahtaalla alueella jalkapohjassa. (Kuvat Carl Lybäck)
Miksi oireita ei kannata sivuuttaa?
Mortonin neurooma on kroonistuva tila, joka erittäin harvoin paranee tai sulaa itsestään pois, jos hermo on ehtinyt paksuuntua merkittävästi. Jos jatkuvaa sähköiskumaista kipua yrittää vain sietää ”kivun läpi”, potilas alkaa alitajuisesti varoa päkiän normaalia rullausta ja siirtää askeleen painoa voimakkaasti jalan ulko- tai sisäsyrjälle.
Tämä heijasteinen kävelyn muuttuminen siirtää valtavan ylimääräisen kuormituksen muille jalkapöydän luille ja niveliin. Pitkittyessään tilanne voi johtaa viereisen varpaan nivelsiteen repeämään tai muiden jalkapöydän luiden rasitusmurtumiin (Lue lisää: [Jalkaterän rasitusmurtumat]). Lisäksi itse hermon jatkuva puristus voi hermosäikeiden vaurioituessa aiheuttaa täysin pysyviä tuntohäiriöitä tai neuropaattista kipua varpaisiin.
Konservatiivinen hoito – Mekaanisen paineen poisto
Ensimmäinen ja tärkein askel hoidossa on aina purkaa mekaaninen puristus hermon ympäriltä.
Jalkineiden päivitys: Kenkien on oltava kärkiosastaan (toe box) ehdottomasti riittävän leveät, jotta jalkapöydän luut pääsevät levittäytymään luonnollisesti ilman sivuttaista puristusta. Korkokenkien käyttöä on kivun vuoksi vältettävä.
Tukipohjalliset ja pelotti:
Yksilölliseen, alaraajafysioterapeutin tekemään tukipohjalliseen asennettu pisaranmuotoinen päkiätuki (pelotti) on erinomainen apuväline. Se nostaa poikittaista jalkaholvia takaisin luonnolliseen asentoonsa. Tämä levittää jalkapöydän luita aavistuksen irti toisistaan, antaen lytyssä olevalle hermolle fysiologisesti kaivattua lisätilaa.
Kortisoni- ja puuduteinjektio:
Jos mekaaniset tuet ja jalkineet eivät riitä, hermon ympärille voidaan antaa kokeneen lääkärin toimesta (usein ultraääniohjatusti) täsmällinen kortisonipistos. Se sammuttaa hermoa ympäröivän kudostulehduksen ja pienentää onkalon turvotusta tehokkaasti, tarjoten usein erittäin merkittävän ja diagnoosia vahvistavan avun pitkäksikin aikaa.
F-ESWT -hoito:
Koska kyseessä on puhtaasti hermokudoksen mekaaninen vaiva, luu- ja jännekudoksissa erinomaisesti toimivasta paineaaltohoidosta (F-ESWT) ei ole käytännön työssä todettu olevan aivan yhtä hyviä tuloksia kuin monessa muussa vaivassa (>90%). Osa potilaista saa siitä huolimatta avun ja jos tilanne on ”leikkauskypsä”, mutta et toivo kirurgiaa vielä, niin silloin F-ESWT on paikkansa. Se tiedetään, että ESWT antaa parhaan tuloksen jos hermopaksuuntuma on <5mm, mitä se aika usein on.
Operatiivinen hoito (Neurektomia)
Jos huolellinen konservatiivinen hoito ja kortisoniinjektiot eivät poista invalidisoivaa kipua ja haittaavat liikkumista, päädytään klinikallamme leikkaushoitoon. Lääketieteellisen näytön perusteella kirurginen poisto antaa erinomaisen ja pysyvän avun jopa yli 80 prosentille potilaista (Hassouna ym., 2007).
Leikkauksessa (neurektomia) teemme joko jalkapöydän päälle tai jalkapohjan puolelle noin 3–4 senttimetrin iho-viillon, jonka kautta erottelemme luiden välissä olevat ahtaat rakenteet. Paksuuntunut ja vaurioitunut hermokudos leikataan irti terveiltä reunoiltaan ja poistetaan kokonaan (kuten kuvassa 1). Tämän jälkeen hermon jäljelle jäävä tynkä viedään ja haudataan syvälle jalkaterän lihasten sekaan, jotta se ei yrittäisi kasvaa takaisin ja muodostaisi uutta, kivuliasta arpipattia (ns. tynkäneuroomaa) jalkapohjan ihoa vasten parantuessaan.
Odotusten hallinta ja leikkauksen jälkeinen aika: On lääketieteellisesti tärkeää ymmärtää ja käydä yhdessä potilaan kanssa läpi se tosiasia, että koska kipua välittävä tuntohermo leikataan irti ja poistetaan, 3. ja 4. varpaan vastakkaisille sivuille jää leikkauksen jälkeen pysyvä tunnonalenema tai puutuminen. Tämä ei kuitenkaan koskaan vaikuta varpaiden liikuttamiseen (motorinen hermotus kulkee eri reittiä) tai jalan voimaan millään tavalla, ja saavutettu täysi kivuttomuus korvaa potilaiden mielestä tämän kosmeettisen puutumisen lähes poikkeuksetta.
Toipuminen leikkauksesta
Leikkauksen jälkeen jalkaterän herkkä alue turpoaa herkästi. Ensimmäisen 1–2 viikon ajan tiukka jalan kohoasento sydämen yläpuolella on aivan elintärkeä haavan ongelmattoman paranemisen ja turvotuskivun hallinnan kannalta.
Liikkeellelähtö tapahtuu varhaisessa vaiheessa jäykkäpohjaisen hoitokengän (ns. Pirka-kengän) avulla, jolla painoa saa turvallisesti varata kantapäälle.
Koska kyseessä on puhtaasti pehmytkudoksiin ja hermoihin kohdistuva pehmytkudosleikkaus, toimenpiteessä ei käytetä luun sisäisiä titaaniruuveja tai -levyjä. Tikit poistetaan tyypillisesti noin 2 viikon kuluttua toimenpiteestä, jonka jälkeen normaaliin, mutta riittävän tilavaan kenkään voi pikkuhiljaa siirtyä kivun sallimissa rajoissa.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Mortonin neurooma
Onko Mortonin neurooma syöpä tai vaarallinen kasvain?
Ei missään nimessä ole. Sana ”neurooma” on lääketieteellisesti hieman harhaanjohtava, sillä kyseessä ei ole solujen hallitsematon liikakasvu (kuten syöpäkasvain), vaan hermoa ympäröivän sidekudoksen täysin hyvänlaatuinen arpeutuminen ja paksuuntuminen alueen jatkuvan mekaanisen hankauksen vuoksi.
Voiko poistettu hermo kasvaa takaisin leikkauksen jälkeen?
Ihmisen hermo yrittää katketessaan luonnostaan aina parantaa ja kasvattaa itsensä takaisin, mikä voi joskus harvoin johtaa uuden, pienen arpipatin (tynkäneurooman) muodostumiseen leikattuun päähän. Modernilla kirurgisella tekniikalla, jossa hermo katkaistaan riittävän kaukaa ja haudataan syvälle suojaisiin jalkaterän pehmytkudoksiin pois hankauksesta, tämä uusiutumisriski on kuitenkin saatu lääketieteessä erittäin pieneksi.
Kuinka pitkä sairausloma leikkauksesta seuraa?
Toimistotyöhön voi usein palata jo noin 1–2 viikon kuluessa leikkauksesta, edellyttäen että jalkaa voi pitää työpöydän alla luotettavasti kohoasennossa. Raskaampaan, paljon kävelyä ja seisomista vaativaan työhön sairausloma on tyypillisesti 3–4 viikkoa. Huomiona: Jalkapohjan puolelle jalkapöydän luiden väliin tehty avausviilto tarjoaa kirurgille paremmat näkymät leikkausalueelle, mutta sen haittapuolena on se, että painetta kantavan jalkapohjan haavan ja arpien kanssa täytyy olla toipumisvaiheessa hieman varovaisempi kuin jalkapöydän päälle tehdyn avauksen jälkeen.
Lähdeluettelo
Matthews BG. et al. Treatments for morton neuroma (review). Cochrane. 2024.
Seok, H., et al. Extracorporeal Shockwave Therapy in Patients with Morton’s Neuroma A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Journal of the American Podiatric Medical Association, 2016, 106(2), 93-99.
Edwards, W., et al. Non-surgical treatments for Morton’s neuroma: A systematic review. Foot and Ankle Surgery, 2020, 26(6), 614-621.
Choi, J. Y., et al. Corticosteroid Injection for Morton’s Interdigital Neuroma: A Systematic Review. Clinics in Orthopedic Surgery, 2021, 13(2), 266-277.
Mahadevan, D., et al. Corticosteroid injection for Morton’s neuroma with or without ultrasound guidance: a randomised controlled trial. The Bone & Joint Journal, 2016, 98-B(4), 498-503.
Makki, D., et al. Efficacy of corticosteroid injection versus size of plantar interdigital neuroma. Foot & Ankle International, 2012, 33(9), 722-726.
Lu, V. M., et al. Treating Morton’s neuroma by injection, neurolysis, or neurectomy: a systematic review and meta-analysis of pain and satisfaction outcomes. Acta Orthopaedica Belgica, 2020.
Lee, W. G., et al. Operative treatment options for Morton’s neuroma other than neurectomy – a systematic review. Foot and Ankle Surgery, 2022, 28(4), 450-459.
Kundert, H. P., et al. Surgical treatment of Morton’s neuroma: clinical results after open excision. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2013, 23(7), 827-831.