Luun murtuman normaali paraneminen on uskomattoman hieno ja tarkkaan ohjelmoitu biologinen prosessi, joka johtaa useimmiten vahvaan, täysin alkuperäistä vastaavaan luuhun. Joskus tämä prosessi kuitenkin häiriintyy tai pysähtyy lopulta kokonaan.
Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) määrittelee luutumattoman murtuman eli nonunionin tilaksi, jossa alkuperäisestä murtumasta on kulunut yli 9 kuukautta, eikä luutumisessa ole tapahtunut minkäänlaista edistymistä viimeisen 3 kuukauden aikana. Kansainvälinen rasitusmurtumien hoidosta hoitosuosituksia antava paneeli pitää luutumattoman murtuman rajana 6 kuukauden aikaa.
Kliinisessä työssä – ja erityisesti huippu-urheilijoiden kohdalla – puhumme usein viivästyneestä luutumisesta (delayed union) jo huomattavasti aiemmin (tyypillisesti 3–6 kuukauden kohdalla murtuneesta luusta riippuen), jolloin tilanteeseen on syytä puuttua aktiivisesti ennen varsinaisen lääketieteellisen nonunionin kehittymistä. Kansainvälisesti virallinen raja nonunionissa kulkee 6–9 kuukauden välissä; Suomessa on rajana pidetty Yhdysvaltain tavoin 9 kuukauden aikaa, mutta myös sillä on merkitystä eteneekö luutuminen ollenkaan. Mikäli 3 ja 6 kuukauden välillä ei kuvauksissa näy minkäänlaista luutumisen etenemistä, niin on kyseessä luutumaton murtuma vaikka 9kk aikaraja ei olekaan ylittynyt.
Nonunioneita voi fysiologisesti syntyä mihin tahansa kehon luuhun, mutta ne ovat ihmisellä erityisen yleisiä sääriluussa (tibia), ranteen ja jalan veneluussa (scaphoid/naviculare), solisluussa (clavicula) sekä jalkaterän alueen korkean riskin murtumissa (kuten 5. jalkapöydän luun Jonesin murtumassa).
Urheilulajeja ja niille tyypillisiä rasitusmurtumia
Lista on suuntaa antava, koska tosielämässä rasitusmurtumat jakaantuu hieman laajemmin. Ns. marssimurtumia varsinkin reisiluun kaulassa nähdään edelleen säännöllisesti varusmiehillä.
- Kamppailulajit: Jalan alueen rasitusmurtumat, kylkiluut ja kylkirusto.
- Baletti: Lanneranka, reisiluu, metatarsaalit (jalkapöydänluut), jalan veneluu.
- Juoksijat: Sääriluu, metatarsaalit, lantio.
- Pikajuoksijat: Jalan veneluu.
- Pitkän matkan juoksijat: Jalan alueen rasitusmurtumat, reisiluun kaula, lantio.
- Tennis ja pesäpallo: Olkaluu.
- Voimistelijat: Lanneranka, jalat, lantio.
- Golf ja soutu: Kylkiluut ja kylkirustot. Soutajilla erityisesti ristiluu (sacrum).
- Aitajuoksijat: Polvilumpio.
- Keilailu: Lantio.
Mitä merkitystä sillä on, jos murtuma ei parane (luudu)?
Luutumattoman murtuman jättäminen vaille huomiota on valtava ortopedinen ja varsinkin elämänlaadullinen kuormitustekijä. Jos murtumaväliin ei muodostu vahvaa luusiltaa, alueelle voi ajan myötä muodostua ns. valenivel (pseudoartroosi), mikä on arpikudoksen muodostama, lähtökohtaisesti täysin epätukeva versio huonosti parantuneesta murtumasta.
Pahimmassa skenaariossa tämä johtaa krooniseen, invalidisoivaan kipuun ja koko raajan toimintakyvyn menetykseen. Jos alkuperäistä murtumaa on hoidettu leikkauksella (esim. ydinnaulaus tai levytys), elimistön jatkuva mekaaninen kuormitus ja vääntö luutumattomaan kohtaan johtaa lopulta implantin väsymismurtumaan – eli paksutkin titaaniruuvit ja -levyt yksinkertaisesti katkeavat ajan myötä metallin väsyessä.
Tällaisen tilanteen korjaaminen vaatii usein raskaan uusintaleikkauksen tai useita uusintaleikkauksia luusiirtein sekä kuukausien sairausloman. Modernina hoitomuotona kajoamaton Fokusoitu ESWT-paineaaltohoito on onneksi muuttanut radikaalisti sitä, miten voimme nykyään hoitaa vaikeitakin luutumattomia murtumia.
Erotusdiagnostiikka ja luokittelu: Miksi luutuminen epäonnistui?
Nonunionin menestyksekäs hoito ei perustu koskaan pelkkään ”uuteen kipsiin” tai tuen pidentämiseen, vaan lääketieteelliseen ymmärtämiseen siitä, miksi prosessi alun perin pysähtyi. Nonunionit jaetaan Weber-Cech -luokituksen mukaisesti kolmeen päätyyppiin. Lisäksi lääkärin tulee pyrkiä poissulkemaan mahdollinen luuinfektio, varsinkin aiemmin leikatuissa nonunioneissa.
Hypertrofinen nonunion (Hyvä biologia, huono vakaus): Röntgenkuvassa näkyy reilusti uutta uudisluuta (kallus, ”norsun jalka”), mutta se ei aivan ylitä murtumaväliä. Lääketieteessä käytetään usein myös termiä ”siltaava”, mikä tarkoittaa sitä, ylettyykö uudisluu (kallu) toisesta murtumakappaleesta kiinni toiseen. Syynä ei-siltaavalle, hypertrofiselle nonunionille, on fysiologisesti liiallinen mekaaninen liike murtuman alueella tuesta huolimatta.
Atrofinen nonunion (Huono biologia): Luun päät ovat tässä tyypissä täysin pyöristyneet, eikä uudisluuta (kallusta) näy kuvissa lainkaan. Syynä on murtuma-alueen heikko paikallinen verenkierto, mille on voinut altistaa alkuperäinen vaikea pehmytkudosvamma luun ympärillä tai rankka tupakointi. Verenkiertoa pystyy arvioimaan mikrotasolla nykyaikaisilla ultraäänilaitteilla, joissa on teräväpiirtoinen PDI-ominaisuus, mutta myös epäsuorat merkit voivat viitata huonoon verenkiertoon (kalkkisuus verisuonissa röntgenkuvissa, huonot lääkärin tuntemat pulssit ja raajan kylmyys / huono mikroverenkierto kärkijäsenissä).
Oligotrofinen nonunion: Tämä on tilojen välimuoto, jossa kallusta muodostuu jonkin verran, mutta se on riittämätöntä ja paraneminen on äärimmäisen hidasta.
Septinen (infektoitunut) nonunion: Murtuma-alueella jyllää aktiivinen tai piilevä bakteeri-infektio (osteomyeliitti). Tämä on luutumattomuuden vaarallisin tyyppi, joka vaatii poikkeuksetta huolelliset bakteeriviljelyt ja kirurgisen puhdistuksen leikkaussalissa. Mikäli murtuma on aiemmin korjattu kirurgisesti, tulee osteosynteesimateriaali (levyt, ruuvit, naulat) lähes aina poistaa, koska bakteerit rakastavat vierasesineiden pintoja ja niitä on mahdoton saada täysin puhtaiksi esimerkiksi pelkästään pesemällä leikkauksessa.
Niin kauan kun bakteerit asuvat alueella, jää myös murtuma parantumatta. Yhteistyö erikoissairaanhoidon infektiolääkärin kanssa on näissä tapauksissa usein tarpeen, ja joskus bakteerin osoitus laboratoriossa on hyvin haastavaa lukuisista eri näytteistä (bakteeriviljelyt + PCR-metodi) huolimatta.
Oireet ja diagnoosin varmistaminen
Oireet:
Kipu kuormituksessa: Tämä on tyypillisin oire. Murtuma-alue särkee voimakkaasti kuukausia tai jopa vuosia alkuperäisen vamman jälkeen, kun raajaan varataan painoa tai sitä väännetään rasituksessa.
Turvotus ja kuumotus: Erityisesti rasituksen jälkeen alue voi edelleen reagoida voimakkaasti turpoamalla ja se tuntuu kädellä kokeiltuna lämpimältä.
Epävakaus: Pitkien luiden (kuten sääriluun tai reisiluun) varsinaisessa valenivelessä raaja voi jopa selvästi tuntua tai näyttää taipuvan aivan väärästä kohdasta. Joskus ortopedi voi käsin vääntämällä testata ja huomata tämän periksiantamisen murtuma-alueella.
Kuvantamisen rooli on ratkaiseva:
Sarjaröntgenkuvat: Näyttävät lääkärille murtumavälin muutokset (tai niiden puutteen) ja kalluksen kasvun kuukausien kuluessa.
Tietokonetomografia (TT/CT): Tavanomaisin ja usein myös tehokkain tapa nonunionin tarkassa arvioinnissa. Ohutleike-TT paljastaa lääkärille jopa millimetrin kokoiset luusillat (trabekulat) ja auttaa ortopedia päättelemään, onko luutuminen todella täysin pysähtynyt vai eteneekö se vain äärimmäisen hitaasti. Epäselvissä tapauksissa TT-tutkimusta pidetään diagnoosin kultaisena standardina.
Magneettikuvaus (MRI): Käytetään tarvittaessa luuytimen turvotuksen (luuödeeman), infektion (osteomyeliitin) tai avaskulaarisen nekroosin (luukuolion) arviointiin. Moderneilla MRI-laitteilla pystytään onneksi ottamaan lähes TT-tasoisia luukuvia normaalien pehmytkudoksen MRI-sarjojen lisäksi, mikä on onneksi vähentänyt säteilyä aiheuttavan TT:n tarvetta modernissa nonunion-diagnostiikassa.
Leikkaus ei ole tae murtuman luutumisesta.
Hoitolinjat – Biologian ja mekaniikan korjaaminen
Nonunionin hoito on (voisi melkein sanoa oli) yksi ortopedian ja kirurgian vaativimpia osa-alueita. Yksinkertainen ”lisää aikaa” -ohje ei riitä juuri koskaan, vaan lääkärin on saatava luun biologia (verenkierto, solut) ja luiden mekaniikka (murtuman tukevuus) takaisin tasapainoon.
1. Riskitekijöiden minimointi ja konservatiivinen tuki
Ennen yhtäkään lääketieteellistä interventiota tai laitetta, potilaan perusterveyden on oltava kunnossa hoidon onnistumiseksi.
Tupakoinnin lopettaminen on ehdoton vaatimus, sillä nikotiini ja monet muut tupakan myrkylliset aineosat supistavat verisuonia, mikä itsessään estää korjaavien solujen pääsemistä murtuma-alueelle ja näin ollen tehokkaasti estää luun luonnollista uusiutumista. Myös ruotsalaisella nuuskalla voi olla puhtaan nikotiinin kautta negatiivinen vaikutus, mutta savukkeiden tupakointi on selvästi pahempi riskitekijä murtuman paranemiselle.
Aineenvaihdunnalliset tekijät (kilpirauhasarvot, D-vitamiini, kalsium, verensokeri) on oltava optimoituna. Huonosti hoidettu tai piilevä sokeritauti (diabetes) voi hidastaa tai jopa estää luutumisen. On erittäin tärkeää ajatella ihmistä kokonaisuutena myös pienen luun paranemisprosessin kohdalla.
Mekaaninen tuki: Raaja tuetaan usein mekaanisesti vääntöjen estämiseksi esimerkiksi alaraajoissa jäykällä Walker-saapasortoosilla tai yläraajassa kustomoidulla kipsillä/lastalla, jotta kaikki ylimääräinen liike ja vääntö murtumasta saadaan pois. Epäloogista kyllä, joskus tarvitaan luutumiseen pientä fysiologista liikettä, mikäli alkuperäinen murtuma on tuettu leikkauksessa liiankin tukevaksi eikä saa ollenkaan ärsykettä.
Modernit murtumalevyt ja ydinnaulat huomioivat tämän, ja esimerkiksi ydinnaula voidaan ”dynamisoida”, minkä jälkeen murtumaan tulee aavistus paranemisen tarvitsemaa stimuloivaa liikettä. Huom! Murtuma-alueen suuri liike on lähtökohtaisesti huono asia, tässä puhutaan vain hyvin pienistä, lähes mikroskooppisista sallituista liikemääristä (kumpikin ääripää on huono).
2. Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) – Moderni leikkauksen korvaaja
Viivästynyt luutuminen ja hypertrofinen/oligotrofinen nonunion ovat laitteella annettavan fokusoidun ESWT-hoidon (F-ESWT) kaikkein vahvimpia lääketieteellisiä ja tieteellisiä (EBM) indikaatioita kansainvälisen kirjallisuuden valossa.
Klinikallamme käytettävä suurienerginen F-ESWT-hoito (kriteeri: energia >15 mJ/mm²) on erittäin tehokas ja täysin ei-kajoava (ilman viiltoa tehtävä) hoitomuoto, joka luo tarkasti murtuma-alueelle turvallisia mikrovaurioita ja voimakkaan mekaanisen paineaallon. Tämä laukaisee luussa fysiologisen mekanotransduktion, joka stimuloi uudisverisuonten kasvua (angiogeneesi) ja aktivoi luuta voimakkaasti rakentavia osteoblastisoluja. Hoito aktivoi myös luuytimen kantasoluja tehostamaan omaa toimintaansa.
Tieteellisissä tutkimuksissa suurienergisellä F-ESWT-hoidolla on saavutettu jopa yli 75–80 % onnistuneita luutumistuloksia pitkien luiden erittäin vaativissa nonunioneissa. Tämä saavutettu tulos vastaa täysin isoa ja raskasta luudutusleikkausta, mutta kokonaan ilman avokirurgian leikkaus- tai infektioriskejä (Gollwitzer ym. 2015; Schaden ym. 2015). Pienemmissä luissa (esim. jalkapöytä) on saavutettu huippu-urheilijoilla jopa yli 90 % luutumistuloksia, mitkä edelleen vastaavat täysin kirurgian tuloksia, mutta täysin ilman kirurgian komplikaatioita tai arpia (Silvia ym. 2023).
Klinikallamme on vuosien kokemus luutumattomien murtumien hoitamisesta tuloksellisesti F-ESWT -hoidolla. Hoito toteutetaan aina tarkasti lääkärin ohjaamana niin, että laitteen impulssit tavoittavat varmasti oikean kohdealueen. Laitteen impulssien voimaa, syvyyttä ja aksiaalista sijaintia säädetään tarkasti tapauskohtaisesti.
Ultraäänen tai läpivalaisun (röntgen) käyttö on hoidon yhteydessä ehdottoman välttämätöntä hyvän tuloksen saavuttamiseksi ja oikeaan kohteeseen osumiseksi. Hoito soveltuu erinomaisesti myös jo leikattuihin murtumiin aina silloin, kun lääkäri löytää jostakin suunnasta vapaan reitin antaa hoitoimpulsseja ilman, että titaanilevy tai muu osteosynteesimateriaali estää paineaallon kulun.
Olemme tuloksellisesti hoitaneet murtumia pienestä varpaasta hankalaan sääriluuhun, ja leikkaamattomasta leikattuihin. Onnistuneista ja vaativista esimerkeistä voi mainita jo leikatun tripledeesin (laaja kolmen jalan päänivelen luudutusleikkaus) jälkeinen vaikea nonunion, leikatun ja pirstaleisen solisluumurtuman nonunion ja useita alkuun parantumattomia, vanhoja sääriluun ja pohjeluun murtumia.
(Huom! F-ESWT -hoitoa ei tule koskaan sekoittaa huomattavasti heikompaan ja tavallisempaan radiaaliseen paineaaltohoitoon eli ”radiaalseen shockwaveen”, minkä toiminta perustuu pinnalliseen mekaaniseen tärinään eikä syvälle meneviin, solutasoa muuttaviin suurienergisiin paineaaltoihin).
Hoidon lääketieteelliset rajoitukset: F-ESWT ei tehoa hyvin puhtaisiin atrofisiin nonunioneihin, jos murtuman päiden välissä on suuri ja tyhjä (yli 5–10 mm) rako, eikä se tehoa yhtä hyvin infektion aiheuttamiin (septisiin, harvinainen alalaji) nonunioneihin. Murtuman tulee lisäksi olla tyypiltään ”stabiili”, mitä esimerkiksi rasitusmurtumat ovat lähes järjestään.
Syöpäkasvaimen alueelle hoitoa ei saa koskaan antaa, koska hoito on biologisesti alueella hyvin potenttia ja se voisi teoriassa samalla tavalla stimuloida syöpäsoluja kuin mitä se tekee parantavien osteoblastien ja muiden regeneratiivisten solulinjojen suhteen. Kylkiluiden kohdalla hoito on usein vasta-aiheista syvien keuhkojen ja keuhkopussin läheisyyden vuoksi. Sama koskee rangan luutumattomia rasitusmurtumia herkän selkäydintilan läheisyyden vuoksi.
Yhteenvetona voisi todeta, että jokaisen murtuman hoito tulee miettiä erikoislääkärin kanssa tarkasti ja tapauskohtaisesti. Mikäli arviomme on, että fokusoitu shockwave ei ole tilanteessasi lääketieteellisesti järkevä tai se on täysin vasta-aiheinen, kerromme sen sinulle aina avoimesti ja selkeästi perustellen.
Klikkaa tuosta jos haluat tutustua F-ESWT pintaa syvemmältä –> Fokusoitu, suurienerginen F-ESWT paineaaltohoito..
3. Kirurginen hoito (Bio-mekaniikka, luudutus ja luusiirteet)
Uusintakirurgia on aina välttämätön atrofisissa murtumissa, missä luun päät ovat kaukana toisistaan, bakteeri-infektiotilanteissa, alkuperäisen murtuman ollessa mekaanisesti erittäin epävakaa tai jos oikein annettu fokusoitu paineaaltohoito ei pitkäjänteisestä yrittämisestä huolimatta tuota toivottua luutumisvastetta. (Huomioi kuitenkin, että fokusoitua shockwave -hoitoa voidaan ja kannattaa käyttää lääkärin ohjein myös uuden leikkauksen jälkeisenä fysiologisena lisätukena nopeuttamaan murtuman parantumista!)
Mekaniikan korjaus leikkauksella: Murtuman fysiologinen vakaus palautetaan uusimalla vanha ydinnaula paksumpaan versioon (exchange nailing) tai asettamalla luuhun voimakas lukkoruuvilevy. Joskus luussa oleva ydinnaula sen sijaan vain ”dynamisoidaan”, mikä tarkoituksella lisää pienen pientä paineliikettä murtuma-alueelle. Joskus luutumattomuus voi johtua siitä, että alkuperäinen kiinnitys on ollut yksinkertaisesti liiankin tukeva (rigid). Tämä on hieman epäloogista, koska tukevuuteen pyritään aina. Puhumme kuitenkin hyvin pienestä, mikrotason liikkeestä, mikä on hyväksi paranemiselle Nykyaikaiset fysiologiset implantit huomioivat tämän sallimalla mikroskooppisen liikkeen murtuma-alueella tekemättä itse murtumasta kuitenkaan missään nimessä epävakaata.
Biologian korjaus (Luusiirteet): Atrofinen ja täysin reagoimaton murtumaväli vaatii usein potilaan omaa tervettä luuta (autografti) toimiakseen ja parantuakseen. Tämä uusi luusiirre haetaan toimenpiteessä tyypillisesti potilaan omasta suoliluun harjanteesta lantiosta (iliac crest bone graft) tai reisi/sääriluun ytimestä erityisellä RIA-tekniikalla (Reamer-Irrigator-Aspirator) / tai pienen luuhun tehdyn ”luukun” kautta ottamalla. Nykyään voidaan tietyissä tapauksissa myös käyttää kantasoluilla rikastettua luunsiirrettä.
Luuytimestä tai ihonalaisesta rasvasta voidaan lääketieteessä tietyissä tapauksissa myös minimaalisella mekaanisella manipulaatiolla (ilman entsyymeitä tai raskasta soluviljelyä) kerätä huippumoderni kantasolurikas seos, mikä ruiskutetaan suoraan murtuma-alueelle (jopa ilman leikkaustilannetta) sekä sen ympäristöön tavoitteena mm. mikroverenkierron parantaminen. Suomessa perinteinen hohkaluusiirteen otto lantiosta on kuitenkin kaikista tavanomaisin tapa lähes kaikkialla.
Infektion hoito leikkauksella: Jos kyseessä on septinen (bakteerien valloittama) nonunion, tilanteessa tehdään aina ensin radikaali kuolleen, infektoituneen luun poisto kirurgisesti ja bakteerien tuhoaminen (esim. perinteisillä paikallisilla antibioottihelmillä, antibioottisementillä ja/tai laajakirjoisella suonensisäisellä antibioottihoidolla).
Vasta kuukausien kuluttua, kun infektio on varmasti voitettu, suoritetaan alueelle varsinainen luudutusleikkaus uusine implantteineen (ns. Masquelet-tekniikka). Jokainen infektoitunut nonunion on haastava ja se vaatii aina moniammatillisen tiimin (ainakin ortopedisen kirurgin ja infektiolääkärin), joka suunnittelee hoidon yksityiskohtaisesti.
Kantasoluhoidot
Klinikallamme on myös kokemusta potilaan omien kantasolujen hyödyntämisestä erittäin vaativien nonunionien hoidossa. Vuonna 2024 luudutimme tietojemme mukaan kansainvälisestikin ensimmäistä kertaa huippu-urheilijan kylkiluun ja kylkiruston tuplamurtuman. Murtumarakojen välissä oli tuskallinen, noin 10 cm irtonainen ja hölskyvä kylkiluukappale, mikä oli myös arpeutunut sydän- ja keuhkopussiin. Kyseisessä tapauksessa, missä mikään muu lääketieteellinen keino ei auttanut, täytyi ajatella ”out of the box”.
Tämä pilottipotilas toipui kantasoluperusteisen hoidon avulla erinomaisesti ja pystyi palaamaan takaisin huippu-urheiluun (jossa kylki on jatkuvassa venytyksessä) jo viidessä viikossa hoidon jälkeen. Kontrollikäynnillä totesimme niin kliinisesti kuin radiologisesti, että murtumat ja mikroverenkierto ovat parantuneet.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Luutumaton murtuma (nonunion)
Kuinka kauan F-ESWT-hoidolla yleensä kestää parantaa luutumaton murtuma?
Biologinen hoitovaste vaihtelee murtuman iän ja luun koon mukaan. Perussääntönä voi fysiologisesti ajatella, että pitkät alaraajan raskaat ja kantavat luut (esim. sääriluu, reisiluun kaula) kestävät pisimpään parantua. Myös esim. veneluun murtuma paranee huonosti.
Voiko jopa vuosia vanha luutumaton murtuma vielä oikeasti parantua?
Kyllä voi. Tieteellisessä kirjallisuudessa ja myös omalla klinikallamme on hoidettu täysin menestyksekkäästi sekä fokusoidulla paineaaltohoidolla (F-ESWT) että korjaavalla kirurgialla murtumia, jotka ovat olleet erittäin kivuliaasti luutumatta useita vuosia (jopa yli 5 vuotta). Aika ei itsessään ole mikään este onnistuneelle hoidolle, kunhan murtuman todellinen tyyppi (biologian tila ja mekaaninen vakaus) analysoidaan oikein ammattilaisen toimesta, Hoitoon tulee lisäksi sitoutua (ei tupakointia, varauslupien noudattaminen)
Miksi juuri minun murtumani jäi aikoinaan luutumatta?
Nonunion on lääketieteessä lähes aina monen epäonnisen tekijän yhteissumma. Yleisimpiä, tutkittuja syitä ovat murtuman alkuperäinen valtava suurienergisyys (joka on luuta rikkoessaan myös tuhonnut luuta ympäröivät herkät hiusverisuonet ja muuta elintärkeää pehmytkudosta), kipsin tai ortoosin riittämätön immobilisaatio (liika liike repii heikot solut rikki), voimakas tupakointi, tulehduskipulääkkeiden (NSAID) liian runsas käyttö aivan alkuvaiheessa, sekä tietyt piilevät sairaudet kuten diabetes.
Mikä on paras hoito jos murtuma ei parane?
Huonosti parantuvan murtuman paras hoito on suuressa osassa tapauksia suurienerginen fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT). Tämän perinteisestä paineaaltohoidosta poikkeavan hoidon tehokkuus on osoitettu kiistattomasti tutkimuksissa. Myös omat kokemuksemme puhuvat sen puolesta. Kirurgialla on kuitenkin joskus harvoin roolinsa vielä nykypäivänäkin.
Lähdeluettelo
Silvia R, et al. Shockwave Treatment vs Surgery for Proximal Fifth Metatarsal Stress Fractures in Soccer Players: A Pilot Study. Foot & Ankle International. 2023 Dec;44(12):1256-1265.
Gomez-Barrena E, Rosset P, Muller I, et al. Bone fracture healing: cell therapy in delayed unions and nonunions. Bone. 2015;70:93-101.
Zura R, Xiong Z, Einhorn T, et al. Epidemiology of Fracture Nonunion in 18 Human Bones. JAMA Surgery. 2016;151(11):e162775. )
Schaden W, Mittermayr R, Haffellner F, Smolen D, Gerdesmeyer L, Wang CJ.Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)–First choice treatment of fracture non-unions? International Journal of Surgery. 2015;24(Pt B):179-183.
Tenforde, A. S., et al. Best practices for extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal medicine: Clinical application and training consideration
. PM&R, 2022, 14(5), 611-619.
Cacchio A, Giordano L, Guidobaldi O, et al. Extracorporeal shock-wave therapy compared with surgery for hypertrophic long-bone nonunions. The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). 2009;91(11):2589-2597.
Nauth E. et al. Principles of Nonunion Management: State of the Art. J Orthop Trauma. 2018 Mar:32-1:552-558
Wildemann B, Ignatius A, Leung F, et al.Non-union bone fractures. Nature Reviews Disease Primers. 2021;7(1):57.
Calori GM, Mazza E, Colombo M, Ripamonti C. The use of bone-graft substitutes in large bone defects: any specific needs? Injury. 2011;42 Suppl 2:S56-63.
Sansone, V., et al. Extracorporeal Shockwave Therapy in the Treatment of Nonunion in Long Bones: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine, 2022, 11(7), 1977.