Tiivistelmä: Os Trigonum (Takanilkan lisäluu ja ahtaus)
- Os Trigonum on telaluun takana sijaitseva ylimääräinen lisäluu, joka löytyy noin 10–15 %:lla väestöstä. Pelkkä luun olemassaolo on vaaratonta, ellei se ala oireilla.
- Vaiva on tyypillinen erityisesti balettitanssijoilla ja jalkapalloilijoilla, sillä nilkan voimakas ojennus alaspäin (plantaarifleksio) puristaa lisäluun ”pähkinänsärkijään” sääriluun ja kantaluun väliin.
- Tyypillisin oire on terävä, syvällä akillesjänteen etupuolella tuntuva mekaaninen kipu, joka pahenee nilkkaa ojennettaessa, päkiälle noustessa tai potkaistessa.
- Hoitamaton ahtaus voi kroonistua tai pahimmillaan hangata vieressä kulkevan isovarpaan koukistajajänteen (FHL) rikki, mikä on huomattavasti raskaampi vaiva hoitaa.
- Diagnoosi varmistetaan erikoislääkärin kliinisellä ojennustestillä ja magneettikuvalla (MRI), joka näyttää luiden välisen turvotuksen ja jänteiden tilan.
- Lievät ärsytystilat voidaan hoitaa 4–6 viikon kuormituksen kevennyksellä, fysioterapialla ja tarvittaessa ultraääniohjatulla kortisonipistoksella.
- Huom: Koska vaivan syynä on nivelrakoa mekaanisesti ahtauttava kova luu, fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) ei pysty sitä poistamaan, eikä kuulu tämän vaivan hoitoon.
- Jos kipu on kroonista ja mekaaninen este suuri, lisäluu poistetaan nykyaikaisesti takanilkan tähystysleikkauksella (skopia). Tähystys on potilaalle avoleikkausta huomattavasti turvallisempi, vähäarpisempi ja toipuminen on nopeampaa.
Takanilkan lisäluu Os Trigonum ja alueen monimutkainen anatomia
Takanilkan alue on anatomisesti huomattavasti vaativampi ja ahtaampi kokonaisuus kuin nilkan etuosa. Takanilkassa, aivan paksun akillesjänteen syvällä puolella luiden vieressä, risteilee elintärkeitä verisuonia, suuria hermorunkoja (kuten tibialis-hermo) sekä useita jalkaterän ja varpaiden toimintaa ohjaavia jänteitä erittäin pienessä tilassa.
Yksi yleisimmistä takanilkan kivun aiheuttajista on Os Trigonum eli telaluun (talus) takana sijaitseva ylimääräinen lisäluu. Noin 10–15 %:lla väestöstä tämä luu ei ole luutunut normaalisti kiinni telaluuhun lapsuudessa, vaan se on yhteydessä siihen vain joustavan rusto- tai sidekudossauman (synkondroosi) välityksellä. Kun nilkkaa ojennetaan toistuvasti ja voimakkaasti alaspäin (plantaarifleksio, esim. baletissa, jalkapallossa potkaistessa, kamppailulajeissa tai alamäkeen juostessa), tämä lisäluu voi joutua puristuksiin nilkan luiden väliin aiheuttaen hankalan, jopa kroonisen takanilkan kipuongelman.
Miksi takanilkan kipua ei saa sivuuttaa?
Koska takanilkan anatomia on äärimmäisen ahdas, Os Trigonumin aiheuttama mekaaninen puristus tai tulehdus ei aina jää vain paikalliseksi, pelkän luun ongelmaksi.
Lisäluun välittömässä läheisyydessä kulkee isovarpaan pitkä koukistajajänne (FHL). Jos Os Trigonumin aiheuttamaa hankausta ja ahtautta vähätellään ja urheilua jatketaan jatkuvasti ”kivun läpi”, lisäluu alkaa helposti hangata viereistä FHL-jännettä. Pahimmassa skenaariossa tämä jatkuva mekaaninen hankaus johtaa jänteen rispaantumiseen ja lopulta sen repeämiseen pitkittäin tai jopa poikittain. Tämän jännevaurion korjaaminen on huomattavasti raskaampaa kuin pelkän lisäluun poistaminen ajoissa.
Lisäksi pitkittynyt ahtaan takanilkan oireilu (Posterior impingement) voi paksuunnuttaa nivelkapselin ja rajoittaa nilkan alaspäin suuntautuvaa ojennusliikettä pysyvästi, mikä päättää monen tanssijan tai palloilijan urheilu-uran.
Os Trigonumin kolme eri kipumekanismia
Os Trigonum ei ole vain yksi mekaaninen vaiva, vaan se voi aiheuttaa nilkkaan kipua kolmella täysin eri mekanismilla. Kokenut ortopedi pystyy erottamaan nämä toisistaan.
- 1. Ahdas nilkka (taka, Posterior impingement): Tämä on klassinen ”pähkinänsärkijä-ilmiö”. Kun nilkka ojennetaan ääriasentoon (plantaarifleksio), Os Trigonum jää armotta puristuksiin sääriluun takareunan ja kantaluun väliin. Tämä aiheuttaa terävän, mekaanisen kivun aivan akillesjänteen kohdalle, mutta selvästi syvemmälle nivelen sisään. Vaiva on poikkeuksellisen yleinen balettitanssijoilla (en pointe -asento) ja jalkapalloilijoilla (potkuliike). Joskus potilaat tulevat vastaanotolle ”kipeän akilleksen” kanssa, koska puristuskipu on niin lähellä akillesjännettä.
- 2. Lisäluun murtuma tai synkondroosin repeämä: Kipu voi alkaa äkillisesti akuutin vamman, kuten voimakkaan taklaustilanteen, nyrjähdyksen tai huonon alastulon seurauksena. Tällöin Os Trigonumin ja telaluun välinen joustava sidekudossauma (synkondroosi) repeää tai itse lisäluu murtuu irti. Tämä vastaa kliinisesti täysin murtumatilaa, joka voi voimakkaan kivun vuoksi estää jopa normaalin kävelyn. Magneettikuva (MRI) on näiden repeämien selvittämiseksi usein tarpeen.
- 3. FHL-jänteen ärsytys ja repeämä: Isovarpaan koukistaja (FHL) kulkee takanilkassa aivan omassa ahtaassa tunnelissaan, suoraan Os Trigonumin vierestä. Suurentunut tai iskun seurauksena irtonainen Os Trigonum voi mekaanisesti painaa tätä jännetupen kanavaa aiheuttaen jännetupentulehduksen (tenosynoviitti) tai jänteen pitkittäistä rispaantumaa. Tällöin kipu tuntuu takanilkan lisäksi usein myös isovarvasta liikuttaessa (varsinkin sitä ylöspäin taivutettaessa). Lisäksi takanilkassa voi tuntua kävellessä ”narinaa” tai hyppimistä ja hakautumista jänteen liikkuessa ahtaassa tilassa luuta vasten.
Tutkimukset ja tarkka diagnostiikka
Takanilkan ahtauden selvittäminen vaatii lääkäriltä syvällistä anatomian ymmärrystä ja oikein ajoitettuja kuvantamismenetelmiä.
- Kliininen tutkimus: Vastaanotolla teemme rutiinisti tarkan provokaatiotestin (forced plantarflexion test), jossa nilkka viedään nopealla liikkeellä ääriojennukseen. Jos tämä vipuvaikutus laukaisee tutun, terävän takanilkan kivun, diagnoosi on usein selvä. FHL-jänteen mahdollinen ärsytys testataan liikuttamalla isovarvasta voimakkaasti vastusta vasten.
- Dynaaminen ultraääni: Erittäin hyvä ja nopea lisätyökalu vastaanotolla. Voimme reaaliaikaisesti nähdä, liikkuuko Os Trigonum epänormaalisti ojennuksen aikana ja onko FHL-jänteen ympärillä ylimääräistä nestettä (tulehdusta).
- Röntgen (Sivukuva): Näyttää heti itse lisäluun ja sen tarkan koon luiden välissä, mutta ei suoraan kerro, onko se kivun todellinen syy (sillä lisäluu löytyy sivulöydöksenä myös oireettomilta).
- Magneettikuvaus (MRI): Leikkausharkinnan kultainen standardi. MRI paljastaa Os Trigonumin ja telaluun välisen luuödeeman (rasitusnesteilyn repeämän jälkeen), FHL-jänteen rakenteellisen tilan sekä mahdolliset krooniset nivelkalvon tulehdukset.
Takanilkan kipu ja Os trigonum – Hoitolinjat
1. Konservatiivinen hoito
Jos kyseessä on Os Trigonumin joustavan sauman (synkondroosin) äkillinen venähdys tai repeämä, tai FHL-jänteen lievä ärsytys, hoito aloitetaan aina ilman leikkausta.
- Kuormituksen poisto: Ääriojennusta (hyppyjä, potkuja, varpaille nousua) vältetään tiukasti 4–6 viikon ajan. Tarvittaessa kipuileva jalka tuetaan 3–4 viikoksi jäykällä Walker-ortoosilla, jos oire on kävellessä hyvin hankala.
- Ammattimainen ohjaus: Fysioterapeutin, osteopaatin tai jalkaterapeutin (AMK) ohjaama nilkan ja jalkaterän asennonhallinnan optimointi. Joskus nilkan asennon ja liikeratojen lieväkin korjaus avaa takanilkan tilaa sen verran, että luiden välinen mekaaninen hankaus helpottaa.
2. Pistoshoidot ja F-ESWT
Pistoshoidot: Ultraääniohjattu tarkka kortisonipistos aivan Os Trigonumin viereen niveltilaan tai FHL-jännetuppeen voi sammuttaa alueen tulehduksen tehokkaasti ja poistaa kivun pitkäksi aikaa. Joskus pistos uusitaan oireiden palatessa.
F-ESWT (Fokusoitu paineaaltohoito): Fokusoitua paineaaltohoitoa käytetään useissa jännevaivoissa, mutta F-ESWT:llä ei ole luotettavaa roolia mekaanisten Os Trigonumin vaivojen hoidossa, sillä se ei poista luista estettä luiden välistä.
3. Kirurginen hoito – Takanilkan tähystys (Hindfoot endoscopy)
Jos Os Trigonum on mekaanisesti liian suuri ja aiheuttaa toistuvaa pähkinänsärkijä-ilmiötä tai FHL-jänteen vaurioitumisen myötä jatkuvaa, arkea tai urheilua häiritsevää oireilua, leikkaushoito on erittäin palkitsevaa ja usein ainoa pysyvä ratkaisu.
Posterior impingement – Os trigonum (Video Carl Lybäck)
Ylläolevassa videossa näet takanilkan tähystyksen näkymän siinä vaiheessa, kun on saavuttu ahtaan Os Trigonumin ääreille. Lisäluu vie suuren osan näkyvästä kentästä, mikä kuvastaa luiden välistä todellista ahtautta. Isovarvasta liikuttamalla näemme, miten FHL-jänne toimii liukumalla ylös ja alas. Tässä nimenomaisessa tapauksessa FHL-jänne ja sen lihasosa hankasi jokaisella kovemmalla askeleella vasten terävää lisäluuta, mikä selitti täysin potilaan kipuoireet. Lisäluun poiston jälkeen alueen anatomiset rakenteet mahtuvat jälleen fysiologisesti toimimaan normaalisti. (Video Carl Lybäck)
Miksi takanilkan tähystys on ylivoimainen verrattuna avoleikkaukseen?
Klinikallamme oireilevan Os Trigonumin poisto tehdään poikkeuksetta modernilla takanilkan tähystystekniikalla (Hindfoot endoscopy). Menetelmän edut perinteiseen isoon avoleikkaukseen verrattuna ovat potilaan kannalta huikeat:
Maksimaalinen turvallisuus: Avoleikkauksessa joudutaan tekemään pitkä viilto ja navigoimaan ahtaassa tilassa lähes sokkona risteilevän suraalihermon ja säärihermon (tibialis-hermo) ohi, mikä pitää sisällään selvästi suuremman hermovaurioriskin. Tähystyksessä teräväpiirtokamera vie kirurgin silmän suoraan ahtaaseen tilaan, ja risteilevät anatomiset rakenteet sekä jänteet (FHL, peroneusjänteet, akilles) näkyvät näytöllä suurennettuina ja turvassa.
Minimaalinen arpikudos: Takanilkka on jo rakenteellisesti erittäin ahdas. Avoleikkauksen myötä muodostuu arpikudosta selvästi enemmän, mikä voi pahimmillaan itsessään jäädä oireilemaan ahtaumana. Tähystyksessä ihon ja kudosten tuho on minimaalinen.
Nopea toipuminen: Koska lihaksia, nivelsiteitä tai jänteitä ei tarvitse leikata tai irrottaa luusta, potilas saa varata jalalle usein heti leikkauksen jälkeen ja toipuminen on jopa viikkoja nopeampaa. Lääketieteellinen näyttö ja laajat meta-analyysit (esim. Zwiers ym., 2013 ja C. Niek van Dijk:n laaja kirjallisuus) tukevat yksiselitteisesti tähystystekniikan paremmuutta turvallisuuden ja urheiluun paluun (Return-to-Play) osalta.
Kuvat 3 ja 4. Vasemmalla tilanne ennen Os trigonum poistoa. Lisäluu peittää lähes kokonaan takana olevat kantaluun (calcaneus) ja telaluun (talus) rakenteet. Oikealla tilanne luun poiston jälkeen, jolloin tilaa nilkan ojennukselle on tullut reilusti lisää. (Kuvat Carl Lybäck)
Takanilkan anatomian haasteet (Miksi kirurgin kokemus ratkaisee?)
Takanilkan tähystyskirurgia on alkuun vaativaa, anatomian ahtauden ja risteilevien rakenteiden vuoksi suurta tarkkuutta vaativaa kirurgiaa, jota Suomessa tekevät vain tietyt asiaan perehtyneet ortopedit. Kokeneissa käsissä itse toimenpide kestää tyypillisesti vain 20–30 minuuttia.
Suurin huomio tähystyksessä kiinnitetään aina nilkan sisä-takasyrjällä kulkevan elintärkeän hermo-verisuonikimpun turvallisuuteen. Siksi toimenpiteen alussa kudoksissa edetään erittäin rauhallisesti anatomisten maamerkkien mukaisesti, kunnes saadaan täysin puhdas näkyvyys FHL-jänteeseen (isovarpaan koukistaja). Uusintaleikkauksissa tai arpisissa olosuhteissa tämä vaihe vie joskus aikaa, mutta turvallisuudesta ei koskaan tingitä eikä etenemisen kanssa hätäillä.
Miten itse leikkaus etenee?
Iholle merkitään ensin tussilla anatomiset maamerkit, ja paksun akillesjänteen kummallekin puolelle tehdään vain pienet, noin 5 millimetrin pistohaavat. Tähystysinstrumenteilla edetään suoraan lisäluun pintaan ja paikallistetaan viereinen FHL-jänne, joka on toimenpiteen tärkein suojeltava anatominen maamerkki.
Itse Os Trigonum irrotellaan ympäröivistä pehmytkudoskiinnikkeistään shaverilla (kudosta siistivä instrumentti) tai vaporisaattorilla (kudosta varovasti höyrystävä laite), minkä jälkeen luuta usein hiotaan hieman pienemmäksi. Lopuksi tämä tyypillisesti 1-2 cm kokoinen lisäluu vedetään erikoispihdeillä kokonaisena ulos 5 mm pistoaukosta.
Tarvittaessa samalla leikkauksella siistitään FHL-jänteeseen tulleet hankausvauriot tai hoidetaan ylemmän ja alemman nilkkanivelen takaosan rustovauriot, joihin tästä on suora ja helppo pääsy kameralla. Luun poiston jälkeen kameralla nähdään selvästi, kuinka isovarvasta liikuttaessa FHL-jänne liukuu jälleen täysin vapaasti urallaan, ja aiemmin ahdas tila luiden välissä on avartunut pysyvästi.
Komplikaatioriskit
Takanilkan tähystyksessä vakavimman riskin muodostaa sisäsyrjän hermo-verisuonikimpun vaurioituminen. Tähystyskirurgiassa tämä riski on kuitenkin huomattavasti perinteistä avoleikkausta pienempi ylivertaisen näkyvyyden ja suurennoksen ansiosta. FHL-jänne etsitään kudoksista aina ensin, sillä kriittiset verisuonet ja hermot sijaitsevat turvallisesti sen toisella puolella (noin 2–3 mm päässä luusta). Kun jänne on kirkkaasti näkyvissä, lisäluun poisto on sen toiselta puolelta turvallista suorittaa.
Takanilkassa kulkee myös aivan ihon alla pinnallisia tuntohermohaaroja (suraalihermo), joiden venyttyminen instrumenteilla voi aiheuttaa jalkaterän ulkosyrjälle pieneen kohtaan ohimenevää, ja erittäin harvoin pysyvää, tuntopuutosta. Suurempien komplikaatioiden riski on erittäin pieni. Tulehdukset ovat yleensä pinnallisia ja paikallisia haavatulehduksia; syvän nivelinfektion riski on erittäin pieni.
Toipuminen ja haavanhoito
Haavoille laitetaan toimenpiteen päätteeksi yksittäiset ohuet ompeleet tai joskus pelkät haavateipit (Steri-Strip) sekä kevyt haavalappu. Leikkauksen jälkeen jalalle saa varata painoa yleensä täysin välittömästi, ja kuntoutus sekä nilkan pumppausliikkeet alkavat saman tien.
Takanilkka on leikkauksen ja huuhtelunesteen jälkeen aina turvonnut, joten jalan pitäminen kohoasennossa sydämen yläpuolella on erittäin tärkeää ensimmäiset pari viikkoa. Turvotuksen vuoksi on joskus mahdollista, että yksittäinen ihon ommel antaa periksi tai repeää. Tämä ei ole vaarallista: haavan normaalin suihkutuksen jälkeen päälle laitetaan vain uudet haavateipit ristiin, jolloin haava paranee hyvin, vaikka sen umpeutuminen saattaakin muutamalla päivällä viivästyä.
Yleensä potilaat palaavat kevyeen harrastuksiin ja liikuntaan noin 4–6 viikkoa toimenpiteestä. Nilkan asentoaistin (proprioseptiikan) ja täysien liikeratojen tulee kuitenkin toimia kivuttomasti ja normaalisti ennen täysipainoista paluuta iskutusta vaativaan kontaktilajiin tai hyppyihin. Tämän edistymistä seurataan ja ohjataan nimetyn kuntoutuksen ammattilaisen (fysioterapeutti, jalkaterapeutti tai osteopaatti) toimesta säännöllisesti leikkauksen jälkeen.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Os Trigonum
Onko vaarallista, jos minulla on röntgenissä todettu ylimääräinen luu nilkassa?
Ei ole. Nilkan ja jalan alueella on kymmeniä erilaisia täysin normaaleja anatomisia variaatioita sekä lisäluita. Os Trigonum löytyy oireettomana sattumalöydöksenä jopa 10–15 %:lta ihmisistä. Jos lisäluu ei ole elämäsi aikana aiheuttanut lainkaan kipua tai jäänyt mekaanisesti puristuksiin, sille ei tarvitse tehdä yhtään mitään. Sitä ei myöskään koskaan leikata ”varmuuden vuoksi”.
Miten nopeasti tähystysleikkauksesta toipuu?
Toipuminen takanilkan tähystyksestä on usein varsin nopeaa verrattuna moniin muihin raskaampiin jalkaleikkauksiin. Koska kyseessä on vain mekaanisen esteen (irtoluun) poisto, eikä suuria luita tarvitse katkaista tai luuduttaa, jalalle saa usein varata painoa kivun sallimissa rajoissa heti heräämöstä päästyä. Kevyt liikunta (kuntopyöräily, uinti) voidaan aloittaa muutamassa viikossa, ja paluu täyteen, iskutusta vaativaan urheiluun tapahtuu tyypillisesti 4–8 viikon kuluessa. Kuntoutuksen ja fysioterapian eteneminen määrittelee lopullisen paluun urheiluun, koska itse leikkauksen puolesta urheiluun voisi mekaanisesti palata jo haavojen parannuttua, eli noin 2–3 viikon kohdalla.
Voiko Os Trigonum kasvaa takaisin?
Itse irtoluu ei voi kasvaa takaisin poiston jälkeen, koska sen kasvukeskus on poistettu. On kuitenkin erittäin tärkeää noudattaa leikkauksen jälkeisiä fysioterapiaohjeita ja aloittaa nilkan pumppaava liikuttelu ajoissa. Jos nilkka pidetään kipua peläten liian pitkään kipsissä tai täysin liikkumattomana, poistetun luun jättämään tyhjään tilaan voi joskus muodostua erittäin paksua arpikudosta, joka voi arpeutuessaan alkaa aiheuttaa samanlaista ahtauden tunnetta kuin alkuperäinen luu. Käytännön työssä tätä arpeutumista näkee onneksi erittäin harvoin varhaisen mobilisaation ansiosta.
Onko takanilkan kipu vaarallista?
Suoranaisesti vaarallist se ei onneksi ole. Elämänlaatua heikentävä asia se voi olla. Mikäli sietää oireet ongelmitta, niin ei ole tarpeen toimenpiteille.
Lähdeluettelo
CN van Dijk Hindfoot endoscopy for posterior ankle impingement. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2009
Nault, M. L., et al. Os trigonum syndrome. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2014, 22(9), 545-553.
Pires, L., et al. Os trigonum: a discussion of its role in posterior ankle impingement syndrome and a meta-analysis of its prevalence. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2024.
Zwiers, R., et al. Endoscopic Versus Open Excision of Os Trigonum for the Treatment of Posterior Ankle Impingement Syndrome in an Athletic Population: A Randomized Controlled Study With 5-Year Follow-up. The American Journal of Sports Medicine, 2017.
Li, H., et al. Endoscopic Treatment of Posterior Ankle Impingement Secondary to Os Trigonum in Recreational Athletes. Foot & Ankle Orthopaedics, 2020.
Ribeiro, G., et al. Posterior Ankle Impingement: It’s Not Only About the Os Trigonum. Arthroscopy, Sports Medicine, and Rehabilitation, 2024.
Sgroi, T., et al. Symptomatic os trigonum in national level javelin thrower: a case report. International Journal of Sports Physical Therapy, 2019.
Vadasz, B., et al. Posterior ankle impingement syndrome and os trigonum relationship in children. Northern Clinics of Istanbul, 2022.
Ficek, K., et al. Chronic lateral ankle instability increases the likelihood for surgery in athletes with os trigonum syndrome. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2018.
van Dijk CN. Hindfoot endoscopy. Foot and Ankle Clinics. 2006;11(2):391-414. (PMID: 16798519)
Zwiers R, Wiegerinck JI, Murawski CD, Smyth NA, Kennedy JG, van Dijk CN. Surgical treatment for posterior ankle impingement. Arthroscopy. 2013;29(8):1363-1371. (PMID: 23830201)