Tiivistelmä: Akillesjänteen insertiopatia
- Akillesjänteen insertiopatia tarkoittaa jänteen rappeumaa ja kiputilaa aivan sen kiinnityskohdassa kantaluun takaosassa.
- Vaiva on täysin eri asia kuin akillesjänteen keskiosan kipu, ja vaatii erilaista diagnostista lähestymistä.
- Tyypillisiä oireita ovat voimakas aamujäykkyys, liikkeellelähtökipu ja terävä kosketusarkuus suoraan kantapään takana.
- Kengän kova kantaosa (heel counter) provosoi usein kipua voimakkaasti mekaanisen hankauksen vuoksi.
- Vaivaan liittyy usein myös limapussin tulehdus (bursiitti) sekä hankaavia luupiikkejä ja jänteen sisäisiä kalkkeumia.
- Konservatiivinen hoito perustuu kantakorotuksiin, kenkämuutoksiin ja fysioterapiaan, jossa vältetään voimakkaita venytyksiä.
- Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT) on erittäin tehokas, turvallinen ja tutkittu moderni hoitomuoto kiinnityskohdan kivun, aineenvaihdunnan ja kalkkeumien hoidossa.
- Mikäli pitkäjänteinen konservatiivinen hoito ei riitä, vaiva voidaan hoitaa jalkakirurgisella leikkauksella (luupiikkien ja vaurioituneen kudoksen poisto).
Akillesjänteen insertiopatia ei välttämättä heti sano mitään? Kipu aivan kantapään takaosassa, joka pahenee kovia kenkiä pidettäessä. Aamuinen jäykkyys ja terävä kipu, kun nouset varpaillesi tai yrität juosta ylämäkeen. Vaiva tuntuu akillesjänteessä, mutta sijaitsee huomattavasti alempana kuin ”tyypillinen” akilleskipu. Onko tuttua?
Kyseessä on akillesjänteen insertiopatia eli kiinnityskohdan rappeuma ja ärsytystila.
Tämä on ratkaisevan tärkeää erottaa jänteen keskiosan ja kantapään taka-yläkulman luunokasta johtuvasta vaivasta (lue aiheesta tarkemmin artikkeleista Akillesjänteen tendinopatia ja Haglundin deformiteetti) sillä näiden kolmen ongelman mekaniikka ja siten myös fysioterapeuttiset hoito-ohjeet eroavat toisistaan täysin. Vääränlaisella venyttelyllä tai jalkajumpalla insertiopatian saa usein vain pahenemaan.
Mistä kipu johtuu? Rappeuma ja kalkkeumat (Osteofyytit)
Akillesjänteen insertiopatiassa kyse ei ole perinteisestä bakteeritulehduksesta tai ohimenevästä tulehduksesta, vaan solutason rappeumasta (tendinoosista) aivan jänteen ja luun rajapinnassa.
Kun jänteen kiinnityskohtaan kohdistuu jatkuvaa ylikuormitusta ja mikrotraumoja, jännekudoksen laatu heikkenee. Keho yrittää korjata tätä heikentynyttä kiinnityskohtaa vahvistamalla sitä kerryttämällä alueelle mineraaleja. Tämän seurauksena jänteen sisään ja aivan sen kiinnityskohtaan kantaluussa alkaa kasvaa kalkkeumia ja teräviä luunokkia (osteofyyttejä). Nämä kalkkikertymät tekevät jänteestä entistä jäykemmän ja aiheuttavat hankaavaa, terävää kipua liikkuessa.
(Huom! Akillesinsertiopatiaa ei pidä sekoittaa Haglundin kantapäähän. Haglund on kantaluun taka-yläosassa oleva rakenteellinen luupatti, joka painaa jännettä etupuolelta ja ”ulkoapäin”. Insertiopatiassa ongelma ja kalkkeumat ovat itse jänteen sisällä ja sen vetosuunnassa. Nämä kaksi sekoitetaan jatkuvasti toisiinsa millä on suuri merkitys hoidollisesti.
Oireet ja Diagnoosi
Diagnoosi perustuu lääkärin asiantuntevaan kliiniseen tutkimukseen ja potilaan oirekuvaan.
Kivun sijainti: Kipu paikantuu tarkasti aivan kantapään ala-takaosaan, missä jänne kohtaa luun. Alueella on myös limapussi (bursa), joka voi ärtyä toissijaisesti ja aiheuttaa alueelle pehmeää turvotusta.
Kenkäongelmat: Kipu provosoituu voimakkaasti, kun kengän kova kantaosa painaa kantapäätä vasten (ns. ”pump bump” -alue).
Aamukankeus: Ensimmäiset askelet aamulla sängystä noustessa ovat erittäin jäykkiä ja tuskallisia, kunnes jänne hieman ”lämpenee”.
Kuvantaminen: Kuvantamista tarvitaan hankalissa ja pitkittyneissä tapauksissa. Kalkkeumat ja luunokat näkyvät erittäin hyvin dynaamisella ultraäänellä, joka voidaan tehdä klinikallamme jo heti ensimmäisen vastaanoton yhteydessä. Joskus myös magneettikuvaus (MRI) antaa tärkeää lisätietoa jänteen sisäisestä laadusta ja viereisten luiden kunnosta leikkausta suunniteltaessa.
Miten insertiopatiaa hoidetaan? (Nykypäivän hoitolinjat)
Insertiopatian hoito vaatii lääkäriltä ja fysioterapeutilta syvällistä ymmärrystä biomekaniikasta. Koska ongelma on aivan luun rajapinnassa, jänteen liiallinen venyttäminen puristaa jännettä voimakkaasti luuta vasten, mikä vain pahentaa mekaanista hankausta ja kipua.
1. Konservatiivinen hoito – ”Tasamaan sääntö” (1. linjan hoito)
Suurin yksittäinen virhe insertiopatian hoidossa on tehdä perinteisiä akillesjänteen voimakkaita venytyksiä, joissa kantapää lasketaan portaan reunan yli (ns. Alfredsonin protokolla, joka on erinomainen hoito jänteen keskiosan vaivaan, mutta myrkkyä insertiopatialle). Kun lasket kantapään portaan reunan alle, akillesjänne kiristyy ja iskeytyy voimalla kantaluuta ja omia kalkkeumiaan vasten.
Jumppa tasamaalla: Pohjelihasta ja jännettä vahvistavat liikkeet (esim. raskaat, hitaat varpaille nousut eli Heavy Slow Resistance -harjoittelu) tehdään aina tasamaalla tai jopa pienen korokkeen päällä seisten. Nilkkaa ei saa päästää ylämäkikulmaan (dorsifleksioon) kuormitettuna.
Kenkävalinnat ja kantakorotus: Vältä tasapohjaisia ja kovakantaisia kenkiä (kuten purjehduskenkiä tai ohuita tennareita). Kenkiin asetettavat silikoniset kantakorotukset (5–10 mm) nostavat kantapäätä, jolloin nilkan kulma muuttuu ja akillesjänteen tiukka veto kiinnityskohtaan löystyy heti. Tämä antaa ärtyneelle jänteelle välittömän mekaanisen levon arjessa.
2. Ei-kajoavat lisähoidot (Pistokset ja F-ESWT)
Fokusoitu paineaaltohoito (F-ESWT): Mitä tehdään, jos jänteessä on selviä kalkkeumia, eikä tasamaaharjoittelu auta? Tällöin astuu kuvaan korkeaenerginen F-ESWT-hoito. Kiinnityskohdan tendinopatiassa, johon liittyy kalkkeumia, F-ESWT on erittäin tehokas (energia ad 55 mj/mm2). Fokusoitu paineaalto kykenee hajottamaan kovia kalkkikertymiä mekaanisesti, mikä palauttaa jänteen joustavuuden. Samalla F-ESWT käynnistää alueella voimakkaan biologisen korjausreaktion (uudissuonittuminen) ja ”nollaa” alueen yliaktiiviset kipuhermopäätteet. EBM-tutkimuksissa F-ESWT on osoitettu pelkkää fysioterapiaa huomattavasti tehokkaammaksi ratkaisuksi näissä pitkittyneissä insertio-ongelmissa.
Fokusoidun ja tavallisemman radiaalisen paineaaltohoidon eroista voit lukea täältä.
Pistoshoidot: Vaivassa käytetään joskus erittäin harkitusti pistoksia. Varsinkin, mikäli pinnallinen kiinnityskohdan limapussi (bursa) on ärtynyt mekaanisesti, voi asiantuntijan antama täsmäpistos pienellä annoksella kortisonia rauhoittaa tilanteen. Itse jänteen sisään pistosta ei kuitenkaan tule koskaan antaa heikentymisriskin vuoksi.
3. Operatiivinen hoito (Kiinnityskohdan puhdistus)
Jos monta kuukautta kestänyt laadukas konservatiivinen hoito ja F-ESWT eivät tuota toivottua tulosta, harkitaan kirurgiaa.
Insertiopatian leikkaus on elimistölle vaativampi kuin esimerkiksi Haglundin deformiteetin pelkkä tähystyksellinen luupiikin poisto, mutta hoito on onnistuessaan erittäin tehokas. Leikkauksessa akillesjänne joudutaan irrottamaan osittain kantaluusta, jotta päästään poistamaan syvällä jänteen sisällä oleva kuollut arpikudos, kalkkeumat ja luunokat (osteofyytit).
Tämän jälkeen puhdistettu ja terve jänne kiinnitetään takaisin luuhun erikoisankkureilla. Klinikallamme käytämme tavanomaisesti modernia ns. SpeedBridge -tekniikkaa. Siinä kaikki ylimääräinen ja hankaava luu sahataan pois, minkä jälkeen puhdistettu jänne kiinnitetään erittäin tukevasti usealla ankkurilla ja ristiin menevillä nauhoilla takaisin kiinni luuhun. Tässäkään toimenpiteessä jännettä ei yleensä irroteta täydellisesti luusta, vaan sen laajan viuhkamaisen kiinnityksen reunat jätetään usein kiinni. Näin toimimalla jännettä on vaikea ylikiristää leikkauksessa.
Leikkaustulokset ovat pääsääntöisesti erinomaisia, mutta potilaan on varauduttava pitkään ja nousujohteiseen kuntoutukseen. Paluu täyteen iskutusta vaativaan urheilukuntoon vie leikkauksen jälkeen usein 6–12 kuukautta.
Usein kysytyt kysymykset (FAQ) – Akillesjänteen insertiopatia
Voivatko kalkkeumat kadota jänteestä itsestään?
Kalkkeumat ja luunokat (osteofyytit) eivät käytännössä katoa luonnostaan itsestään. Kuitenkin – ja tämä on hoidon kannalta olennaista – ne voivat muuttua täysin oireettomiksi ja kivuttomiksi, kun mekaaninen ärsytys saadaan rauhoittumaan oikeilla kengillä, tasamaaharjoittelulla ja F-ESWT-hoidolla. Lääketieteellinen tavoite ei ole saada ”röntgenkuvaa puhtaaksi” kalkista, vaan potilas oireettomaksi ja takaisin liikkeelle.
Miksi vaiva tuntuu pahenevan, kun kävelen ylämäkeen?
Ylämäkikävelyssä nilkka joutuu voimakkaaseen ojennuskulmaan (dorsifleksioon) varatessasi painoa päkiälle. Tämä kulma kiristää akillesjänteen äärimmilleen ja puristaa sitä kaikista voimakkaimmin sen omaa kiinnityskohtaa ja mahdollisia kalkkeumiaan vasten. Siksi ylämäkijuoksua, portaita ja ylämäkikävelyä kannattaa vaivan alkuvaiheessa ja kuntoutuksessa välttää.
Miten tämä eroaa Haglundin kantapäästä?
Haglundin kantapää on kantaluun taka-yläosassa oleva ylimääräinen luupatti, joka hankaa jännettä edestä päin ja ”ulkoapäin”, usein hieman korkeammalla. Insertiopatiassa ongelma on selvästi (n. 2 cm) alempana, aivan itse jänteen kiinnityskohdassa ja luun rajapinnassa, jonne muodostuu jänteen sisäisiä kalkkeumia. Nämä kaksi voivat toki esiintyä biomekaanisten syiden vuoksi joskus myös samanaikaisesti.
Onko F-ESWT-hoito turvallista kiinnityskohdassa?
Kyllä, fokusoitu ESWT on erittäin turvallinen hoitomuoto asiantuntevan ja kokeneen lääkärin käsissä. Hoito kohdistuu millimetrin tarkasti suoraan tulehtuneeseen ja kalkkeutuneeseen jänteen kiinnityskohtaan. Toisin kuin suoraan jänteeseen annettu kortisoni, F-ESWT ei heikennä jänteen kestävyyttä tai altista repeämille, vaan stimuloi voimakkaasti sen fysiologista paranemista.
Lähdeluettelo
Rompe JA. et al. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jan;90(1):52-61
Kearney RS, et al. Insertional Achilles tendinopathy management: a systematic review. Foot and Ankle International. 2012; 33(11): 952-964.
Jonsson P, et al. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. British Journal of Sports Medicine. 2008. Br J Sports Med. 2008 Sep;42(9):746-9
Gerdesmeyer L, et al. Current evidence of extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles tendinopathy. International Journal of Surgery. 2015
Traina F. et al. Surgical treatment of insertional Achilles tendinopathy: a systematic review – PubMed. J Biol Regul Homeost Agents. 2016 Oct-Dec;30(4 Suppl 1):131-138.
Silbernagel KG, et al. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. Journal of Athletic Training. 2020.